Co je to zdravotní pojištění HMO?

Zdravotní pojištění HMO je zdravotní krytí, které nabízí organizace pro údržbu zdraví nebo HMO.Tento typ zdravotního pojištění je považován za podskupinu předplacených lékařských služeb, ve kterých mohou členové organizace získat lékařské služby od vybrané skupiny lékařů a zdravotnických zařízení.Struktura většiny možností zdravotního pojištění HMO se liší od jiných možností zdravotního pojištění v tom, že krytí je platné pouze tehdy, když člen využívá služby lékařů a zařízení, které mají smluvní dohodu s organizací.

I když existuje určitý rozdíl v provozní struktuře, většina plánů zdravotního pojištění HMO vyžaduje, aby si každý člen vybral lékaře primární péče.Tento lékař funguje jako potrubí, skrze který musí být uspořádány všechny lékařské služby poskytované v rámci plánu.Pokud například člen pociťuje potřebu vidět specialistu jakéhokoli druhu, musí nejprve obdržet doporučení od lékaře primární péče, než HMO kompenzuje specialistu za poskytnuté služby.Mimo lékařskou nouzovou situaci musí člen vždy projít lékařem primární péče, než bude hledat jakýkoli typ krytého lékařského ošetření od jiného zdravotnického pracovníka, i když je tento profesionál také součástí sítě HMO.

Cílem péče o HMO obecně je poskytovat cenově dostupné a kompetentní lékařské služby co nejvíce lidem.Současně je také navržena struktura zdravotního pojištění HMO, aby odstranila rušivá léčba, testy a další faktory, které často zvyšují náklady na lékařskou péči nahoru.Tyto dva primární cíle pomohly zvýšit přitažlivost zdravotního pojištění HMO ve Spojených státech během 70. let 20. století, což přimělo řadu společností přejít z tradičních možností zdravotního pojištění na plán HMO.

Poskytovatelé zdravotního pojištění HMO normálně fungují v jednom ze dvou modelů.Se skupinovým modelem organizace uzavírá smlouvu s lékaři v dané geografické oblasti, aby poskytovala služby členům, kteří pobývají v regionu.Lékaři jsou zaplaceni měsíční poplatek za každého člena HMO položeného v jejich péči, přičemž ustanovení poskytují určené minimum základních služeb.S tímto nezávislým skupinovým modelem mohou lékaři stále volně přijímat pacienty, kteří nejsou spojeni s HMO a kteří jsou pokryty jinými pojistnými plány.

Existuje také skupinový model známý jako zajatá skupina.V tomto scénáři je skupinová praxe vytvořena HMO pro výslovný účel podávání pacientů s HMO.Lékaři spojené s praxí nepřijímají pacienty s HMO a dostávají jejich kompenzaci ve formě měsíčních plateb za každého člena HMO přiděleného jejich péči.

Kromě obou skupinových modelů existuje také model zaměstnanců.S tímto přístupem sídlí lékaři v zařízení vlastněném a provozovaném HMO a jsou zaměstnanci organizace na plný úvazek.Místo měsíční mzdy na základě počtu pacientů přidělených lékaři je každý zdravotnický odborník vyplácen plat.

V průběhu let bylo zdravotní pojištění HMO předmětem kontroverze.Zastánci tohoto typu lékařského pokrytí poznamenávají, že struktura většiny organizací HMO vedla v některých případech ke snížení výkonnosti zbytečných postupů a ošetření.Kromě toho jsou ustanovení o každoroční zkoušce jako záruka také nabízena jako jeden znak proaktivního přístupu, který většina organizací HMO má vůči lékařské blahobytu členů.Měsíční platba za každého člena přiřazeného konkrétnímu lékaři primární péče.Pokud je v daném prostředí velmi málo přidružených lékařů HMO, může to vést k tomu, že jediný lékař primární péče byl zaplaven obrovským počtem pacientů.Výsledkem je, že AMOUnh of, kterou může lékař utratit s každým pacientem, může být omezený, a tím ovlivnit kvalitu poskytované lékařské péče.

Zatímco některé z počátečního nadšení pro zdravotní pojištění HMO se ve Spojených státech poněkud ochladilo, tento přístup ke zdravotní péči zůstává životaschopnou alternativou.V provozu zůstává několik zdravotních pojišťoven HMO, většina z nich zdokonalovala původní model ze 70. let, takže některé z minulých let minulých let již nejsou zavedeny.