Hvad er HMO -sundhedsforsikring?

HMO -sundhedsforsikring er sundhedsdækning, der tilbydes af en sundhedsvedligeholdelsesorganisation eller HMO.Denne type sundhedsforsikring betragtes som en undergruppe af forudbetalte medicinske tjenester, hvor medlemmer af organisationen kan få medicinske tjenester fra en udvalgt gruppe af læger og sundhedsfaciliteter.Strukturen for de fleste HMO -sundhedsforsikringsmuligheder er forskellig fra andre medicinske forsikringsmuligheder, idet dækningen kun er gyldig, når medlemmet bruger tjenester fra læger og faciliteter, der har en kontraktmæssig ordning med organisationen.

Mens der er nogen forskel i driftsstruktur, kræver de fleste HMO -sundhedsforsikringsplaner, at hvert medlem vælger en læge til primærpleje.Denne læge fungerer som den rørledning, gennem hvilken alle medicinske tjenester, der leveres i henhold til planen, skal arrangeres.Hvis et medlem for eksempel skal føle behovet for at se en specialist af enhver art, skal han eller hun først modtage en henvisning fra den primære plejelæge, før HMO kompenserer specialisten for leverede tjenester.Uden for en medicinsk nødsituation skal medlemmet altid gennemgå den primære plejelæge, før han søger nogen form for dækket medicinsk behandling fra en anden sundhedsperson, selvom denne professionelle også er en del af HMO -netværket.

Målet med HMO -pleje generelt er at levere overkommelige og kompetente medicinske tjenester til så mange mennesker som muligt.På samme tid er strukturen af HMO -sundhedsforsikring også designet til at eliminere falske behandlinger, tests og andre faktorer, der ofte driver omkostningerne ved medicinsk pleje opad.Disse to primære mål var med til at øge appellen til HMO -sundhedsforsikring i USA i løbet af 1970'erne, hvilket fik en række virksomheder til at skifte fra mere traditionelle sundhedsforsikringsmuligheder til en HMO -plan.

HMO sundhedsforsikringsudbydere fungerer normalt inden for en af to modeller.Med gruppemodellen kontraherer organisationen med læger i et givet geografisk område for at levere tjenester til medlemmer, der bor i regionen.Lægerne får et månedligt gebyr for hvert HMO -medlem, der er placeret under deres pleje, med bestemmelsen giver de et specificeret minimum af basale tjenester.Med denne uafhængige gruppemodel er lægerne stadig fri til at acceptere patienter, der ikke er forbundet med HMO, og som er dækket af andre forsikringsplaner.

Der er også en gruppemodel kendt som Captive Group.I dette scenarie oprettes gruppepraksis af HMO med det udtrykkelige formål at betjene HMO -patienter.Lægerne, der er tilknyttet praksis, accepterer ikke ikke-HMO-patienter og modtager deres kompensation i form af månedlige betalinger for hvert HMO-medlem, der er tildelt deres pleje.

Ud over de to gruppemodeller er der også personalemodellen.Med denne tilgang er lægerne baseret på en facilitet, der ejes og drives af HMO, og er fuldtidsansatte i organisationen.I stedet for månedlig løn baseret på antallet af patienter, der er tildelt lægen, får hver sundhedspersonale en løn.

I årenes løb har HMO -sundhedsforsikring været genstand for kontrovers.Tilhængere af denne type medicinsk dækning bemærker, at strukturen for de fleste HMO -organisationer har ført til en reduktion af udførelsen af unødvendige procedurer og behandlinger i nogle tilfælde.Derudover er bestemmelserne til en årlig undersøgelse som beskyttelse også udråbt som et tegn på den proaktive tilgang, som de fleste HMO -organisationer har mod medlemmernes medicinske velvære.Månedlig betaling for hvert medlem, der er tildelt en specifik læge til primærpleje.Hvis der er meget få HMO -tilknyttede læger i et givet sted, kan dette føre til, at en enkelt primærplejelæge er oversvømmet med et stort antal patienter.Som et resultat er amoUNT FOR TID, at lægen kan tilbringe med hver patient kan være begrænset og dermed påvirke kvaliteten af den medicinske behandling, der leveres.

Mens nogle af den oprindelige entusiasme for HMO -sundhedsforsikring er afkølet noget i USA, forbliver denne tilgang til sundhedsydelser et levedygtigt alternativ.Der er stadig flere HMO -sundhedsforsikringsselskaber i drift, hvor de fleste af dem har forfinet den originale model fra 1970'erne, så nogle af de operationelle spørgsmål fra tidligere år ikke længere er på plads.