Hvad er sæbe note?

En sæbe note er et resume skrevet af en læge eller anden sundhedspersonale, der beskriver, hvordan en patient har det.Udtrykket sæbe er et forkortelse for de ord, der er subjektivt, objektiv, vurdering og plan;Disse fire ord beskriver de fire sektioner, der udgør noten.Typisk bruges noten til at vurdere de fremskridt, en patient har gjort siden den sidste evaluering.Læger eller andre sundhedspersonale skriver disse noter dagligt på patienter på hospitalet og skriver dem også til opfølgende ambulante aftaler.SOAP -note er en vigtig del af den medicinske registrering og er også vigtig med henblik på medicinsk fakturering.

Den subjektive del af sæbe -note indeholder oplysninger om, hvordan en patient har det.Det kan omfatte symptomer, som patienten har, samt hvordan disse symptomer er kommet frem over tid.For indpatienter kan dette afsnit også omfatte, hvordan sygeplejerskerne synes, at patienten har det, og om patienten havde nogen større problemer i den sidste dag.

Oplysninger, der kan måles og observeres, hører til i den objektive del af sæbe -note.Dette afsnit starter ofte med en registrering af de vitale tegn, herunder temperatur, blodtryk, åndedrætsfrekvens og hjerterytme.Den efterfølgende del af noten inkluderer resultaterne fra den fysiske undersøgelse udført af lægen eller anden sundhedspersonale.Dernæst er resultaterne af laboratorieundersøgelser eller billeddannelsesundersøgelser inkluderet.

En evaluering og resumé af patientens tilstand er inkluderet i vurderingsdelen af SOAP -note.Ofte inkluderer dette afsnit de forskellige diagnoser, som en patient har.Det adresserer, hvor godt patienten klarer sig på hans behandlingsregime.Hvis patienten ikke har nogen medicinske diagnoser, fordi der stadig indsamles information, diskuteres symptomerne, som patienten har, i dette afsnit.

Endelig slutter sæbe -note med planen.For indlagte patienter inkluderer dette generelt, hvilke tests, undersøgelser, medicin eller andre behandlinger, der skal udføres den næste dag.Derudover kan det også omfatte længerevarende planer om, hvornår patienten kan udledes.For ambulante patienter vil planen diskutere behandlingsregimet, der vil blive fulgt indtil den næste aftale.Evaluerings- og planafsnittene i noten fusioneres ofte, og der gives en plan umiddelbart efter vurderingen af et bestemt symptom eller diagnose.

SOAP -note er en vigtig del af den medicinske registrering og betragtes som et juridisk dokumentopsummering af samspillet mellem patienten og lægen.Noten bruges også til medicinsk faktureringsformål.Mere komplekse patienter vil have en længere note, der adresserer flere emner, og refusion vil være højere for disse tilfælde.