Was ist eine Fortschrittsnotiz?

Eine Fortschrittsnotiz ist eine Art von Krankenakten, die von Krankenschwestern oder Ärzten erzeugt werden, die sich um Patienten in klinischen Umgebungen kümmern.Diese Art von Krankenakten ist normalerweise in einem bestimmten Format geschrieben.Der Fortschrittsnotiz enthält typischerweise Informationen über den täglichen Fortschritt der Patienten, die aktuelle Diagnose der Patienten, die Ärzte oder Krankenschwestern beabsichtigte therapeutische Strategie und die jüngsten Testergebnisse der Patienten.Der typische Fortschrittsnotiz ist normalerweise nicht mehr als eine Seite lang und enthält im Allgemeinen keine detaillierten Hintergrundinformationen über den Zustand der Patienten.Es ist stattdessen in der Lage, andere Krankenschwestern und Ärzte über den Fortschritt des Patientenzustands auf dem Laufenden zu bringen.

Die meisten medizinischen Fachkräfte schreiben ihre Fortschrittsnotizen in einem standardisierten Format, das nach Thema in Abschnitte unterteilt ist.Dieses Format wird als subjektiv, Ziel, Bewertung und Plan (SOAP) bezeichnet.Der erste Abschnitt enthält normalerweise Informationen darüber, wie sich der Patient an diesem Tag fühlt, und alle Veränderungen im Zustand der Patienten, die seit dem letzten Fortschrittsnotiz aufgetreten sind.Diese Informationen werden normalerweise durch Befragung des Patienten gesammelt.

Im Planabschnitt der Fortschrittsnotiz beschreiben die meisten medizinischen Fachkräfte die therapeutische Strategie, die sie am besten denken.Die meisten Fachkräfte sind nicht für notwendig, warum sie diesen Plan ausgewählt haben.Einige werden in eine detailliertere Erklärung eingehen, wenn sie der Meinung sind, dass ihre Gründe für ihre Kollegen möglicherweise keinen Sinn ergeben.Normalerweise wird es auch eine kurze Aussage über den Fortschritt der Erkrankung geben, ob stabil, scheint schlechter zu werden oder besser zu werden.Im Zielabschnitt der Fortschrittsnotiz werden die meisten Krankenschwestern und Ärzte die Ergebnisse aller medizinischen Tests erfassen, die seit der Einreichung des letzten Fortschritts zurückgekommen sind.

Fortschrittsnotizen können täglich eingereicht werden, wenn der Patientenzustand schwerwiegend ist.In jedem Fall wird eine solche Notiz normalerweise eingereicht, wenn der Patient empfangen wird, wenn er freigelassen wird oder wenn er im Krankenhaus stirbt.Sie werden normalerweise auch eingereicht, wenn der Patient eine Notfall -Episode erlebt, ein Verfahren oder eine Operation unterzogen wird oder in eine andere Einheit übertragen wird.Ein neuer Fortschrittsnotiz wird fast immer aufgeschrieben, wenn sich die Symptome der Patienten ändern oder wenn sich neue Symptome entwickeln.