Was ist die SOAP -Note?

Eine SOAP -Notiz ist eine Zusammenfassung, die von einem Arzt oder einem anderen medizinischen Fachmann verfasst wurde, der beschreibt, wie es einem Patienten geht.Der Begriff Seife ist ein Akronym für die Wörter subjektiv, Ziel, Bewertung und Plan;Diese vier Wörter beschreiben die vier Abschnitte, aus denen die Notiz besteht.In der Regel wird die Notiz verwendet, um den Fortschritt zu bewerten, den ein Patient seit der letzten Bewertung erzielt hat.Ärzte oder andere Angehörige der Gesundheitsberufe schreiben diese Notizen täglich über Patienten im Krankenhaus und schreiben sie auch für Nachverfolgung ambulanten Terminen.Der SOAP -Hinweis ist ein wichtiger Bestandteil der Krankenakte und auch für die Zwecke der medizinischen Abrechnung wichtig.

Der subjektive Abschnitt der SOAP -Notiz enthält Informationen darüber, wie sich ein Patient fühlt.Es kann Symptome umfassen, die der Patient hat, sowie wie diese Symptome im Laufe der Zeit voranschreiten.Bei stationären Patienten kann dieser Abschnitt auch enthalten sein, wie die Krankenschwestern der Ansicht der Patient der Ansicht sind, und ob der Patient im vergangenen Tag größere Probleme hatte.Dieser Abschnitt beginnt häufig mit einer Aufzeichnung der Vitalfunktionen, einschließlich Temperatur, Blutdruck, Atemfrequenz und Herzfrequenz.Der nachfolgende Teil der Notiz enthält die Ergebnisse der vom Arzt oder eines anderen medizinischen Fachkräfte durchgeführten körperlichen Untersuchung.Als nächstes werden die Ergebnisse von Labortests oder Bildgebungsstudien einbezogen.

Eine Bewertung und Zusammenfassung des Zustands des Patienten ist im Bewertungsteil der SOAP -Note enthalten.Oft enthält dieser Abschnitt die verschiedenen Diagnosen, die ein Patient hat.Es wird angesprochen, wie gut der Patient auf seinem Behandlungsschema abschneidet.Wenn der Patient keine medizinischen Diagnosen hat, da noch Informationen gesammelt werden, werden die Symptome, die der Patient hat, in diesem Abschnitt erörtert.

Schließlich endet die SOAP -Notiz mit dem Plan.Bei Patienten im Krankenhaus umfasst dies im Allgemeinen, welche Tests, Studien, Medikamente oder andere Behandlungen am nächsten Tag durchgeführt werden sollen.Darüber hinaus kann es auch längerfristige Pläne enthalten, wann der Patient entlassen werden kann.Bei ambulanten Patienten wird der Plan das Behandlungsschema besprechen, das bis zum nächsten Termin befolgt wird.Die Bewertungs- und Planabschnitte der Notiz werden häufig zusammengeführt, und ein Plan wird unmittelbar nach der Bewertung eines bestimmten Symptoms oder einer bestimmten Diagnose erfolgt.Zusammenfassung der Wechselwirkung zwischen dem Patienten und dem Arzt.Die Notiz wird auch für medizinische Abrechnungszwecke verwendet.Komplexere Patienten haben eine längere Anmerkung, die sich mit mehr Themen befasst, und die Erstattung wird in diesen Fällen höher sein.