Que sont les paiements de capitation?

Les paiements de capitation sont des paiements préalables effectués aux prestataires de soins de santé par une compagnie d'assurance maladie.En règle générale, cette approche prévoit de déterminer un montant fixe qui est remis au fournisseur sur une base mensuelle, avec ce montant sous réserve de révision sur une base annuelle ou autre.Une organisation de maintien de la santé ou HMO est l'un des types les plus courants de régimes d'assurance maladie en groupe qui utilisent cette approche pour rembourser les médecins pour les services rendus.

L'idée derrière les paiements de capitation est de s'assurer que les membres du plan de santé ont un accès prêt aux médecins quand et au besoin.Dans le même temps, les médecins qui participent à l'arrangement ont l'avantage de savoir qu'ils auront au moins un montant minimum de revenus pour chaque mois civil.Un troisième avantage à cette approche est la capacité de plafonner les dépenses médicales, ce qui, en théorie, aide à empêcher ces coûts d'augmenter à un rythme qui est en avance sur l'économie.

Les fournisseurs utilisent des critères variables pour déterminer le montant des paiements de capitation à chaque médecin associé au plan.Un facteur qui se trouve dans toutes les situations est la gamme de services offerts par chaque médecin.Souvent, le nombre de membres du régime qui sont affectés en tant que patients à ce médecin influenceront également le montant du paiement mensuel.Il n'est pas rare que le HMO considère également les coûts de santé standard et habituels dans la région où se trouve le médecin.

Bien que de nombreux médecins constatent que travailler avec une organisation de maintien de la santé et recevoir les paiements de capitation fonctionne très bien, d'autres contractent avec le programme et choisissent de ne pas renouveler une fois le contrat initial rempli.Cela est particulièrement vrai lorsque seuls quelques médecins locaux participent au plan et qu'un grand volume de patients est affecté à chacun de ces médecins.En conséquence, le médecin peut être incapable de fournir des soins appropriés à d'autres patients plus lucratifs et la pratique commence à perdre de l'argent.

En plus des paiements de capitation, les médecins participants peuvent également recevoir une prime sur une base annuelle.De nombreux HMO établissent ce que l'on appelle un pool de risques.Il s'agit simplement d'un compte financé par le dépôt d'un montant égal à un pourcentage spécifié des paiements remis aux médecins participants.Si le HMO a une bonne année et fait un profit, ces médecins reçoivent une partie de ce fonds en prime.Si l'organisation des soins de santé ne parvient pas à réaliser une rentabilité au cours d'une année civile donnée, les fonds dans le pool de risques sont utilisés pour compenser la perte et non pour tout type de bonus aux médecins participants.