Qu'est-ce qu'un examen des dossiers médicaux?

Un examen des dossiers médicaux est un examen officiel des données des patients et des dossiers médicaux personnels dans le but de valider un diagnostic, de régler les litiges de facturation ou de faciliter le paiement d'une réclamation d'assurance maladie.Il peut également être effectué pour enquêter sur les implications légales résultant de la substance des services médicaux obtenus.La raison la plus courante de l'examen des dossiers médicaux, cependant, est de déterminer la nécessité de certaines procédures médicales.En fait, les compagnies d'assurance maladie lancent fréquemment une revue complète d'utilisation (UR) en réponse à une réclamation soumise pour couverture d'une procédure médicale.Quelles procédures sont susceptibles de provoquer un examen variant en fonction de la politique de l'assuré, mais certains des plus courants sont les thérapies alternatives, les services de soins à domicile, les traitements d'infertilité, les transplantations d'organes, les dispositifs prothétiques et les services liés aux conditions préexistantes.

ItIl convient de noter qu'il existe un protocole pour effectuer un examen des dossiers médicaux à des fins d'utilisation par les compagnies d'assurance.Plus précisément, ce type d'examen est une évaluation de la nécessité d'équipements médicaux ou de services qui ont déjà été livrés ou administrés.La gestion de l'utilisation, en revanche, fait référence à la préautorisation de l'équipement ou des services.Ceci est important car cela signifie qu'une compagnie d'assurance peut potentiellement refuser la couverture des services rendus mais jugés inutiles, laissant le patient coincé avec le coût en totalité.Les personnes qui ont reçu un avis d'un examen imminent de leur compagnie d'assurance ou un avis ultérieur de «détermination défavorable» devraient savoir que le refus de toute réclamation est soumis à un processus d'appel régi par la loi.

Une autre raison courante de demander unL'examen des dossiers médicaux est à des fins de litige.En fait, les avocats qui se spécialisent dans le droit des blessures corporelles ou de la faute professionnelle consultent souvent des experts médicaux tiers pour examiner tous les dossiers de l'hôpital et des médecins, ainsi que des dépôts et affidavits pertinents pour l'affaire.Parfois, ce tiers est obtenu pour rédiger une lettre d'opinion comparant les services et les traitements fournis aux normes de soins acceptées, qui peuvent être utilisées pour engager des procédures de règlement ou pour provoquer des mesures officielles de la Commission médicale pour faute professionnelle.Dans certains cas, le consultant servira de témoin expert par des témoignages de procès.

Les individus peuvent également demander un examen pour les aider à mieux comprendre et évaluer le cours du traitement entrepris à ce jour et comment avancer.Ce type de service est généralement offert par des cliniques et des installations spécialisées, tels que ceux qui fournissent des services liés à l'infertilité, au cancer ou à la toxicomanie et à la récupération.En plus d'aider le patient à rester sur la bonne voie thérapeutique, cette pratique se prête également à une enquête sur de nouvelles informations et procédures applicables à l'état spécifique du patient.