Qu'est-ce que l'assurance maladie HMO?

L'assurance maladie HMO est une couverture santé qui est offerte par une organisation de maintien de la santé, ou HMO.Ce type d'assurance maladie est considéré comme un sous-ensemble de services médicaux prépayés dans lesquels les membres de l'organisation peuvent obtenir des services médicaux auprès d'un groupe restreint de médecins et d'établissements de soins de santé.La structure de la plupart des options d'assurance maladie HMO est différente des autres options d'assurance médicale en ce que la couverture n'est valable que lorsque le membre utilise les services de médecins et d'installations qui ont un arrangement contractuel avec l'organisation.

Bien qu'il y ait une certaine différence dans la structure d'exploitation, la plupart des régimes d'assurance maladie HMO exigent que chaque membre sélectionne un médecin de soins primaires.Ce médecin fonctionne comme le pipeline par lequel tous les services médicaux fournis dans le cadre du plan doivent être organisés.Par exemple, si un membre ressentait le besoin de voir un spécialiste de toute nature, il doit d'abord recevoir une référence du médecin de soins primaires avant que le HMO ne compensera le spécialiste des services rendus.En dehors d'une urgence médicale, le membre doit toujours passer par le médecin de soins primaires avant de rechercher tout type de traitement médical couvert d'un autre professionnel de la santé, même si ce professionnel fait également partie du réseau HMO.

L'objectif des soins HMO en général est de fournir des services médicaux abordables et compétents à autant de personnes que possible.Dans le même temps, la structure de l'assurance maladie HMO est également conçue pour éliminer les traitements, des tests et d'autres facteurs parasites qui entraînent souvent le coût des soins médicaux à la hausse.Ces deux objectifs principaux ont contribué à stimuler l'attrait de l'assurance maladie HMO aux États-Unis au cours des années 1970, ce qui a incité un certain nombre d'entreprises à passer des options d'assurance maladie plus traditionnelles à un plan HMO.

Les fournisseurs d'assurance maladie HMO fonctionnent normalement dans l'un des deux modèles.Avec le modèle de groupe, l'organisation se contracte avec des médecins dans une zone géographique donnée pour fournir des services aux membres qui résident dans la région.Les médecins reçoivent des frais mensuels pour chaque membre du HMO placé sous leur garde, avec la stipulation qu'ils fournissent un minimum spécifié de services de base.Avec ce modèle de groupe indépendant, les médecins sont toujours libres d'accepter les patients non associés au HMO et qui sont couverts par d'autres régimes d'assurance.

Il existe également un modèle de groupe appelé groupe captif.Dans ce scénario, la pratique du groupe est créée par le HMO dans le but express de servir les patients HMO.Les médecins associés à la pratique n'acceptent pas les patients non-HMO et reçoivent leur compensation sous forme de paiements mensuels pour chaque membre du HMO attribué à leur garde.

En plus des deux modèles de groupe, il existe également le modèle du personnel.Avec cette approche, les médecins sont basés dans une installation détenue et exploitée par le HMO et sont des employés à temps plein de l'organisation.Au lieu d'une rémunération mensuelle en fonction du nombre de patients affectés au médecin, chaque professionnel de la santé reçoit un salaire.

Au fil des ans, l'assurance maladie HMO a fait l'objet d'une controverse.Les partisans de ce type de couverture médicale notent que la structure de la plupart des organisations HMO a conduit à une réduction de la performance des procédures et des traitements inutiles dans certains cas.De plus, les dispositions d'un examen annuel en tant que sauvegarde sont également présentées comme un signe de l'approche proactive que la plupart des organisations HMO ont envers le bien-être médical des membres.

Les détracteurs des régimes d'assurance maladie HMO notent que de nombreux plans fournissent un fixePaiement mensuel pour chaque membre affecté à un médecin spécifique de soins primaires.S'il y a très peu de médecins affiliés à l'HMO dans un lieu donné, cela peut conduire à un seul médecin de soins primaires inondée avec un grand nombre de patients.En conséquence, l'amoUn temps que le médecin peut passer avec chaque patient peut être limité et donc un impact sur la qualité des soins médicaux fournis.

Bien qu'une partie de l'enthousiasme initial de l'assurance maladie HMO ait quelque peu refroidi aux États-Unis, cette approche des soins de santé reste une alternative viable.Il reste plusieurs compagnies d'assurance maladie HMO en fonctionnement, la plupart ayant affiné le modèle original des années 1970 afin que certains des problèmes opérationnels des années passées ne soient plus en place.