Cosa fa un esaminatore di reclami medici?

Il compito principale di un esaminatore di reclami medici è confermare la validità dei reclami di assicurazione sanitaria.Le compagnie assicurative spesso hanno bisogno di questo tipo di specialista per proteggere la società dalle frodi, garantendo al contempo che i clienti ottengano le cure mediche di cui hanno bisogno.L'esaminatore tipico delle affermazioni mediche può aspettarsi di affrontare molte scartoffie, perché deve esaminare attentamente i dettagli di ogni reclamo per assicurarsi che il trattamento ricevuto sia appropriato per il problema medico riportato.In caso di dubbi, gli esaminatori di reclami medici potrebbero dover organizzare interviste con specialisti medici in modo che possano chiarire qualsiasi confusione.Se si sospetta una frode, gli esaminatori delle richieste potrebbero dover ricercare ulteriormente con l'aiuto di investigatori speciali.

La maggior parte degli esaminatori di reclami medici si occupa regolarmente delle scartoffie e dovrebbero lavorare con diverse richieste ogni giorno.Ogni reclamo viene spesso fornito con documenti di supporto, come cartelle cliniche e fatture ospedaliere, e gli esaminatori devono esaminare attentamente ciascun file.Nella maggior parte dei casi, tutte le informazioni necessarie per chiudere il reclamo sono incluse nei file iniziali, ma gli esaminatori a volte devono richiedere una documentazione aggiuntiva.Ciò è particolarmente vero quando alcuni dettagli del reclamo non hanno senso e gli esaminatori di casi devono scoprire se è stato commesso un errore o se il paziente o il medico sta tentando di commettere frodi assicurative.

Quando le informazioni incluse in un reclamo non lo fannoAggiungi e ulteriori documenti non aiutano, gli esaminatori dei reclami potrebbero aver bisogno di intervistare gli specialisti medici.Ad esempio, se una affermazione dei pazienti include cartelle cliniche e fatture che mostrano un trattamento complicato e costoso per un problema medico minore e semplice, si prevede che un esaminatore di reclami medici dovrebbe scoprire il ragionamento.In molti casi, esiste una ragione valida per i costi elevati;Altre volte, il team medico dei pazienti sta semplicemente cercando di ottenere più soldi dalla compagnia assicurativa.A quel punto, l'esaminatore di reclami medici in genere conduce interviste con professionisti medici imparziali per scoprire il trattamento che sarebbe appropriato per la condizione dei pazienti, perché ciò può determinare se la compagnia assicurativa dovrebbe pagare il reclamo.

Se le interviste mostranoIl trattamento potrebbe non essere stato necessario, quindi l'esaminatore di reclami medici può contattare investigatori speciali per saperne di più.Il punto dell'indagine sarà scoprire se l'ospedale o il paziente sta cercando di commettere frodi assicurative con documenti falsi e informazioni fuorvianti.In tal caso, il reclamo verrà negato e potrebbe essere richiesta un'azione legale.Se l'indagine mostra che il reclamo è, in effetti, valido, verrà pagato e il caso sarà chiuso.