Cosa fa un'infermiera di revisione medica?

Un'infermiera di revisione medica valuta i registri dei pazienti per determinare la necessità medica del trattamento.Questo è spesso usato come base per approvare e negare i reclami assicurativi.Tali infermieri possono anche lavorare per un ospedale o una struttura simile per aiutare gli amministratori a prendere decisioni sul tipo di trattamento da fornire e sulle circostanze più appropriate per procedure potenzialmente sperimentali.Gli infermieri di revisione medica di solito devono avere una licenza infermieristica attiva e diversi anni di esperienza nella gestione dei casi e nella cura diretta dei pazienti.

Le compagnie assicurative possono disporre di politiche generali per approvare il trattamento di base senza revisione e inviare altri problemi a un infermiere di revisione medica.Se un trattamento potrebbe essere discutibile o è disponibile un'alternativa meno costosa, ciò può innescare una revisione.Allo stesso modo se i protocolli assicurativi non sono stati seguiti o ci sono preoccupazioni sulla validità di una diagnosi.L'infermiera di revisione medica esamina la documentazione del paziente e può anche incontrare pazienti e fornitori di assistenza per discutere della situazione.Ciò offre l'opportunità di conoscere circostanze attenuanti che potrebbero influire sulla decisione.

Come parte del loro lavoro, gli infermieri di revisione medica possono condurre ricerche per saperne di più sulle condizioni e i trattamenti insoliti.Di solito tengono il passo con le ultime novità di protocolli standard per comprendere le decisioni prese dai fornitori di cure e possono seguire la ricerca in una determinata area da preparare per le revisioni mediche.Dopo un'attenta considerazione del caso, l'infermiera di revisione medica può emettere una raccomandazione su come procedere.Ciò è accompagnato da un documento dettagliato che copre la situazione, le azioni intraprese e il risultato di qualsiasi ricerca condotta per spiegare perché l'infermiera ha approvato o negato il reclamo.

Oltre a esaminare i singoli casi, gli infermieri di revisione medica possono lavorare con le compagnie assicurativesull'impostazione di standard e protocolli.Possono sostenere che alcune diagnosi e trattamenti sono fondamentali e dovrebbero essere approvati e possono fornire linee guida sulla segnalazione di situazioni sospette.Ciò può semplificare le operazioni presso l'azienda consentendo al personale di revisione di concentrarsi sui casi che necessitano davvero di questa valutazione secondaria.Potrebbe anche essere necessario che un infermiere di revisione medica lavorino con i rappresentanti assicurativi quando i pazienti appellano a smentite, per approfondire il caso e aiutare il rappresentante a determinare se invertire la negazione della copertura.

I revisori pensano alle esigenze dei pazienti, al trattamentoOpzioni e alternative e costi complessivi.Mentre hanno il compito di risparmiare denaro per la compagnia assicurativa, sono anche responsabili di garantire che i pazienti ricevano una copertura adeguata per il loro trattamento.Se qualcosa sembra essere indicato dal punto di vista medico, anche se è spesa, l'infermiera di revisione medica lo approverà in genere.