Cos'è una rete di assistenza gestita?

Una rete di assistenza gestita è un gruppo di medici, ospedali e altre strutture sanitarie che hanno contratto per fornire servizi a clienti di un'assicurazione a tariffe fisse.Ogni compagnia assicurativa stabilisce limiti di commissione e contributi per il paziente per ciascuna procedura specifica e tutti i fornitori della rete accettano tali termini.In molti paesi che non offrono assistenza sanitaria pubblica, questo è il modello di assicurazione principale.

Di solito, il principale contratto di vettori assicurativi con una grande percentuale di medici, specialisti, farmacie, ospedali e altri fornitori disponibili in una determinata area per creare unEstesa rete di assistenza gestita.Quando un paziente viene curato, viene fatturato immediatamente per il suo contributo e il resto del conto viene inviato alla compagnia assicurativa.La compagnia assicurativa esamina la fattura, lo adegua ai termini dei contratti, invia un avviso di copertura sia al fornitore sanitario che al paziente e paga la parte approvata della fattura direttamente al fornitore di assistenza.

Una caratteristica principale della gestione gestitaIl modello di rete di cura è il sistema di codifica.Senza di essa, il processo sarebbe praticamente impossibile da gestire.A ogni procedura viene assegnato un codice e i prezzi approvati vengono caricati in un database di computer in base a tali codici.Se il fornitore di assistenza sanitaria codifica in modo errato, verrà ritardato e potrebbe essere negato del tutto.

in un modello di rete di assistenza gestita, la compagnia assicurativa sta anche impostando i tassi di contributo dei pazienti.Nella maggior parte dei casi, le visite dei medici, le prescrizioni, le visite del pronto soccorso e le degradate in ospedale vengono addebitati al paziente a una tariffa fissa, chiamata co-pagamento.In alcuni casi, questa commissione può invece essere una percentuale piatta della fattura totale.I pazienti potrebbero essere tenuti a scegliere un medico di base e il co-pagamento per le visite a questo medico è generalmente inferiore rispetto alle visite agli specialisti.I pazienti possono anche avere una franchigia, un importo stabilito che devono pagare su base annuale prima che l'assicurazione inizi a coprire le spese.

Spesso, una rete di assistenza gestita avrà livelli.I fornitori preferiti, o in rete, sono spesso quelli che hanno accettato di accettare un risarcimento inferiore per i servizi e il co-pagamento del paziente è generalmente il più basso per questi medici e strutture.I fornitori non preferiti o fuori rete hanno rifiutato di contrarsi con la compagnia assicurativa o hanno richiesto un tasso significativamente più elevato per i servizi.L'uso di questi fornitori e servizi comporta generalmente un co-pagamento dei pazienti più elevato o non può essere coperto affatto.Una situazione simile esiste con i farmaci da prescrizione.