Cos'è l'assicurazione sanitaria HMO?

L'assicurazione sanitaria HMO è la copertura sanitaria offerta da un'organizzazione di manutenzione sanitaria o HMO.Questo tipo di assicurazione sanitaria è considerato un sottoinsieme di servizi medici prepagati in cui i membri dell'organizzazione possono ottenere servizi medici da un gruppo selezionato di medici e strutture sanitarie.La struttura della maggior parte delle opzioni di assicurazione sanitaria HMO è diversa dalle altre opzioni di assicurazione medica in quanto la copertura è valida solo quando il membro utilizza i servizi di medici e strutture che hanno un accordo contrattuale con l'organizzazione.

Sebbene vi sia una certa differenza nella struttura operativa, la maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria HMO richiede che ciascun membro selezioni un medico di base.Questo medico funziona come conduttura attraverso la quale devono essere organizzati tutti i servizi medici forniti dal piano.Ad esempio, se un membro sente la necessità di vedere uno specialista di qualsiasi tipo, deve prima ricevere un referral dal medico di base prima che l'HMO compensisca lo specialista per i servizi resi.Al di fuori di un'emergenza medica, il membro deve sempre passare attraverso il medico di base prima di cercare qualsiasi tipo di cure mediche coperte da un altro professionista della salute, anche se quel professionista fa anche parte della rete HMO.

L'obiettivo delle cure HMO in generale è fornire servizi medici accessibili e competenti a quante più persone possibile.Allo stesso tempo, la struttura dell'assicurazione sanitaria HMO è anche progettata per eliminare i trattamenti spuri, i test e altri fattori che spesso guidano il costo delle cure mediche verso l'alto.Questi due obiettivi principali hanno contribuito a aumentare il fascino dell'assicurazione sanitaria HMO negli Stati Uniti negli anni '70, spingendo un certo numero di aziende a passare da opzioni di assicurazione sanitaria più tradizionali a un piano HMO.

I fornitori di assicurazioni sanitarie HMO normalmente funzionano all'interno di uno dei due modelli.Con il modello di gruppo, l'organizzazione si contrae con i medici in una determinata area geografica per fornire servizi ai membri che risiedono all'interno della regione.I medici vengono pagati una tassa mensile per ciascun membro HMO messo sotto le loro cure, con la clausola che forniscono un minimo specificato di servizi di base.Con questo modello di gruppo indipendente, i medici sono ancora liberi di accettare pazienti non associati all'HMO e che sono coperti da altri piani assicurativi.

Esiste anche un modello di gruppo noto come gruppo in cattività.In questo scenario, la pratica del gruppo è creata dall'HMO per lo scopo esplicito di servire i pazienti con HMO.I medici associati alla pratica non accettano pazienti non HMO e ricevono il loro risarcimento sotto forma di pagamenti mensili per ciascun membro HMO assegnato alle loro cure.

Oltre ai due modelli di gruppo, esiste anche il modello di personale.Con questo approccio, i medici hanno sede in una struttura di proprietà e gestita dall'HMO e sono dipendenti a tempo pieno dell'organizzazione.Invece della retribuzione mensile in base al numero di pazienti assegnati al medico, ogni operatore sanitario viene pagato uno stipendio.

Nel corso degli anni, l'assicurazione sanitaria HMO è stata oggetto di controversie.I sostenitori di questo tipo di copertura medica notano che la struttura della maggior parte delle organizzazioni HMO ha portato a una riduzione delle prestazioni di procedure e trattamenti non necessari in alcuni casi.Inoltre, le disposizioni per un esame annuale come salvaguardia sono anche propagandate come un segno dell'approccio proattivo che la maggior parte delle organizzazioni HMO ha nei confronti del benessere medico dei membri.Pagamento mensile per ogni membro assegnato a un medico di base specifico.Se ci sono pochissimi medici affiliati HMO in una determinata località, ciò può portare a inondarsi di un singolo medico di base per un numero enorme di pazienti.Di conseguenza, l'AMOInt del tempo che il medico può spendere con ciascun paziente può essere limitato e quindi influire sulla qualità delle cure mediche fornite.

Mentre parte dell'entusiasmo iniziale per l'assicurazione sanitaria HMO si è leggermente raffreddata negli Stati Uniti, questo approccio all'assistenza sanitaria rimane un'alternativa praticabile.Rimangono diverse compagnie di assicurazione sanitaria HMO in funzione, la maggior parte delle quali ha perfezionato il modello originale degli anni '70 in modo che alcuni dei problemi operativi degli anni passati non siano più in atto.