Hva er en nasjonal dekningsbestemmelse?

I USA er en nasjonal dekningsbestemmelse (NCD) et sett med retningslinjer publisert av Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) som definerer dekningsnivået som Medicare og Medicaid vil gi rom for medisinske prosedyrer, tjenester eller forsyninger.Medicare nasjonale dekningsprosessen skjer over en periode på ni måneder, med tjenestene og prosedyrene begrenset til elementer som anses som medisinsk nødvendig og passende.I tillegg til forskningen som er utført av CMS selv, studeres ekspert vitnesbyrd og kliniske bevis fra eksterne kilder som er relevante for elementene som vurderes av Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee (MEDCAC) de første seks månedene.De tre siste månedene omfatter en 30-dagers periode for offentlige kommentarer og en 60-dagers planleggingsøkt for implementering.CMS publiserer deretter retningslinjene for nasjonale dekningsbestemmelser, som er bindende for alle Medicare -leverandører og leverandører.

Medicare reseptbelagte legemiddel-, forbedrings- og moderniseringslov, vedtatt av USAs kongress i 2003, endret flere aspekter av den nasjonale dekningsbestemmelsesprosessen.Hvert år må CMS utstede en rapport som beskriver de nasjonale dekningsbestemmelsene som den fullførte i løpet av foregående år.Alle NCD -forespørsler om dekket elementer eller tjenester som krever kliniske studier eller eksterne vurderinger, må fullføres innen ni måneder etter forespørselen.For de tjenestene som ikke krever ytterligere bevisanalyse, må prosessen fullføres innen seks måneder.CMS må registrere alle beslutninger på sin hjemmeside og anmode om offentlig kommentar og mening, som den må inneholde i sluttrapporten.

En nasjonal dekningsbestemmelse angir ikke dollarbeløpet som CMS vil betale for en tjeneste eller vare, og angir heller ikke en kode for fakturering.Det bestemmer ganske enkelt om og i hvilken grad CMS vil gi dekning.Når en bestemt tjeneste, prosedyre eller produkt ikke blir adressert av en nasjonal dekningsbestemmelse, kan de enkelte Medicare -entreprenørene bestemme dekning under en lokal dekningsbestemmelse (LCD), som bare gjelder den geografiske regionen og pasientpopulasjonen som er tjent med den entreprenøren.LCD -er er ikke universelt bindende for andre entreprenører og leverandører.

Enhver person kan søke om eller be om en nasjonal dekningsbestemmelse for en prosedyre, service eller vare.CMS prioriterer førsteprioritet for Medicare og Medicaid -pasienter, som allerede er påmeldt og kvalifisert til å motta tjenester.Et avdeling for ankeavtaler eksisterer for å gi en måte å anke CMS -avgjørelsen innen 60 dager etter den endelige avgjørelsen.Både avdelingen Appeal Board og Medicare Coverage Advisory Committee, som gir råd til CMS om om visse tjenester er rimelige og medisinsk nødvendige, består av medlemmer valgt for deres kompetanse og opplæring i et bredt spekter av tekniske, medisinske og vitenskapelige områder.