Hva er en utnyttelsesgjennomgang?

En utnyttelsesgjennomgang er en prosedyre for å evaluere hvordan tjenester blir brukt og levert, for å bekrefte at de blir brukt på en måte som er effektiv og kostnadseffektiv.Utnyttelsesanmeldelser sees oftest i sammenheng med helsehjelp, hvor de kan bli utført av forsikringsselskaper, sykehus og andre institusjoner som er involvert i levering av helsehjelp.Hvis resultatene fra en utnyttelsesgjennomgang antyder at forespørsler om tjenester skal nektes, er det vanligvis mulig å anke.

Siden helsehjelp er det feltet som utnyttelsesanmeldelser er mest brukt, vil denne artikkelen fokusere på bruk av slike anmeldelserinnen helseomsorgsfeltet.En utnyttelse kan oppstå før behandlingen blir gitt, under behandling eller etter.Visse typer behandling kan utløse automatiske anmeldelser, mens andre kan gjennomgås på grunn av saken i saken, pasienten eller anlegget.

I en utnyttelsesgjennomgang setter en person eller panel av mennesker seg for å gå over detaljene isaken og den anbefalte behandlingen.For eksempel, hvis en pasient har kreft, vil styret diskutere krefttypen, iscenesettelsen, pasientens alder, prognosen og så videre.Styret vil også diskutere behandlingen som er anbefalt av en lege.De må bestemme i utnyttelsesgjennomgangen om behandlingen passer med etablerte behandlingsretningslinjer eller ikke, og de må vurdere om det er nødvendig eller passende.

Forsikringsselskaper bruker utnyttelsesanmeldelser for å avgjøre om noe er dekket eller ikke.Sykehus bruker dem for å avgjøre om de skal tilby en tjeneste eller ikke, vanligvis utføre anmeldelser når en sak kan være dyrt eller tidkrevende.Så for eksempel, hvis en kvinne har brystkreft og trenger en mastektomi, vil utnyttelsesgjennomgangspanelet sannsynligvis melde seg av behandlingen.Hvis en kvinne på den annen side ønsker en profylaktisk mastektomi fordi hun er bekymret for å utvikle brystkreft senere i livet, kan utnyttelsesgjennomgangen bestemme at dette ikke oppfyller eksisterende retningslinjer for behandlingUtnyttelsesgjennomgang eller UR avgjør ikke om en pasient får lov til å motta behandling eller ikke, men den avgjør om den behandlingen er dekket av forsikring eller om den vil være tillatt på et bestemt sykehus, noe som kan utgjøre det samme.Mange pasienter har ikke råd til behandlinger som anses som ikke -essensielle, og kan velge å anke resultatene av utnyttelsesgjennomgangen hvis de føler at en prosedyre eller behandling virkelig bør dekkes.