Hva er HMO helseforsikring?

HMO helseforsikring er helsedekning som tilbys av en helse vedlikeholdsorganisasjon, eller HMO.Denne typen helseforsikring anses å være en undergruppe av forhåndsbetalte medisinske tjenester der medlemmer av organisasjonen kan skaffe medisinske tjenester fra en utvalgt gruppe leger og helsetjenester.Strukturen til de fleste HMO helseforsikringsalternativer er forskjellig fra andre medisinske forsikringsalternativer ved at dekningen bare er gyldig når medlemmet bruker tjenestene til leger og fasiliteter som har en kontraktsordning med organisasjonen.

Selv om det er en viss forskjell i driftsstruktur, krever de fleste HMO helseforsikringsplaner at hvert medlem velger en lege i primæromsorgen.Denne legen fungerer som rørledningen som alle medisinske tjenester som leveres under planen, må ordnes gjennom.For eksempel, hvis et medlem føler behov for å se en spesialist av noe slag, må han eller hun først motta en henvisning fra primæromsorgslegen før HMO vil kompensere spesialisten for levert tjenester.Utenom en medisinsk nødsituasjon må medlemmet alltid gå gjennom legen til primæromsorgen før de søker noen form for dekket medisinsk behandling fra en annen helsepersonell, selv om den profesjonelle også er en del av HMO -nettverket.

Målet med HMO -omsorg generelt er å tilby rimelige og kompetente medisinske tjenester til så mange mennesker som mulig.Samtidig er strukturen til HMO helseforsikring også designet for å eliminere falske behandlinger, tester og andre faktorer som ofte driver kostnadene for medisinsk behandling oppover.Disse to primære målene bidro til å øke appellen til HMO helseforsikring i USA i løpet av 1970 -tallet, og fikk en rekke selskaper til å bytte fra mer tradisjonelle helseforsikringsalternativer til en HMO -plan.

HMO helseforsikringsleverandører fungerer normalt innenfor en av to modeller.Med gruppemodellen kontrakter organisasjonen med leger i et gitt geografisk område for å tilby tjenester til medlemmer som er bosatt i regionen.Legene får utbetalt en månedlig avgift for hvert HMO -medlem som er plassert under deres omsorg, med bestemmelsen om at de gir et spesifisert minimum av grunnleggende tjenester.Med denne uavhengige gruppemodellen er legene fremdeles fritt til å akseptere pasienter som ikke er tilknyttet HMO og som er dekket under andre forsikringsplaner.

Det er også en gruppemodell kjent som Captive Group.I dette scenariet er gruppepraksisen opprettet av HMO for det uttrykkelige formålet å betjene HMO -pasienter.Legene tilknyttet praksisen godtar ikke ikke-HMO-pasienter og mottar kompensasjon i form av månedlige utbetalinger for hvert HMO-medlem tildelt deres omsorg.

I tillegg til de to gruppemodellene, er det også personalmodellen.Med denne tilnærmingen er legene basert på et anlegg som eies og drives av HMO, og er heltidsansatte i organisasjonen.I stedet for månedlig lønn basert på antall pasienter som er tildelt legen, får hver helsepersonell betalt lønn.

Gjennom årene har HMO helseforsikring vært gjenstand for kontrovers.Talsmenn for denne typen medisinsk dekning bemerker at strukturen til de fleste HMO -organisasjoner har ført til en reduksjon av ytelsen til unødvendige prosedyrer og behandlinger i noen tilfeller.I tillegg er bestemmelsene for en årlig undersøkelse som beskyttelse også utpekt som ett tegn på den proaktive tilnærmingen som de fleste HMO -organisasjoner har overfor medisinsk velvære.Månedlig betaling for hvert medlem tildelt en spesifikk lege.Hvis det er veldig få HMO -tilknyttede leger i et gitt sted, kan dette føre til at en enkelt lege i primæromsorgen blir oversvømmet med et stort antall pasienter.Som et resultat AMOUpåvirket som legen kan tilbringe med hver pasient kan være begrenset og dermed påvirke kvaliteten på medisinsk behandling som blir gitt.

Mens noe av den første entusiasmen for HMO helseforsikring har avkjølt seg noe i USA, er denne tilnærmingen til helsetjenester fortsatt et levedyktig alternativ.Det gjenstår flere HMO -helseforsikringsselskaper i drift, de fleste av dem har foredlet den opprinnelige modellen fra 1970 -tallet, slik at noen av de operative problemene fra tidligere år ikke lenger er på plass.