Hva er såpenotatet?
En såpeanmerkning er et sammendrag skrevet av en lege eller annen helsepersonell som beskriver hvordan en pasient har det.Begrepet SOAP er et forkortelse for ordene subjektivt, objektiv, vurdering og plan;Disse fire ordene beskriver de fire seksjonene som utgjør lappen.Notatet brukes vanligvis til å vurdere fremgangen en pasient har gjort siden forrige evaluering.Leger eller annet helsepersonell skriver disse merknadene daglig på pasienter på sykehuset, og skriver dem også for oppfølging av polikliniske avtaler.SOAP -notatet er en viktig del av legejournalen, og er også viktig for medisinsk fakturering.
Den subjektive delen av SOAP -notatet inneholder informasjon om hvordan en pasient føler seg.Det kan omfatte symptomer pasienten har, samt hvordan disse symptomene har kommet over tid.For pasienter kan denne seksjonen også inkludere hvordan sykepleierne tror pasienten gjør det, og om pasienten hadde noen store problemer den siste dagen.
Informasjon som kan måles og observeres hører hjemme i den objektive delen av SOAP -lappen.Denne delen starter ofte med en oversikt over de vitale tegnene, inkludert temperatur, blodtrykk, luftveisrate og hjerterytme.Den påfølgende delen av lappen inkluderer funnene fra den fysiske undersøkelsen utført av legen eller annen helsepersonell.Deretter er resultatene fra laboratorietester eller avbildningsstudier inkludert.
En evaluering og sammendrag av pasientens tilstand er inkludert i vurderingsdelen av SOAP -notatet.Ofte inkluderer denne delen de forskjellige diagnosene en pasient har.Den tar for seg hvor godt pasienten har det med behandlingsregimet.Hvis pasienten ikke har noen medisinske diagnoser fordi informasjon fremdeles blir samlet inn, blir symptomene som pasienten har diskutert i dette avsnittet.
Endelig avsluttes såpenotatet med planen.For innlagte pasienter inkluderer dette generelt hvilke tester, studier, medisiner eller andre behandlinger som bør gjøres neste dag.I tillegg kan det også inkludere langsiktige planer når det gjelder når pasienten kan utskrives.For polikliniske pasienter vil planen diskutere behandlingsregimet som vil bli fulgt til neste avtale.Vurderings- og plandelene i merknaden blir ofte slått sammen, og en plan gis umiddelbart etter vurderingen av et visst symptom eller diagnose.
SOAP -notatet er en viktig del av legejournalen, og anses å være et juridisk dokumentOppsummerer samspillet mellom pasienten og legen.Merknaden brukes også til medisinske faktureringsformål.Mer komplekse pasienter vil ha en lengre merknad som adresserer flere emner, og refusjon vil være høyere for disse tilfellene.