Co to jest notatka postępu?

Notatka postępowa jest rodzajem dokumentacji medycznej wyprodukowanej przez pielęgniarki lub lekarzy opiekujących się pacjentami w warunkach klinicznych.Ten rodzaj dokumentacji medycznej jest zwykle zapisywany w określonym formacie.Notatka o postępach zwykle zawiera informacje o codziennym postępie pacjentów, obecnej diagnozie pacjentów, lekarze lub pielęgniarce zamierzonej strategii terapeutycznej oraz najnowszych wynikach pacjentów.Typowa nota postępu jest zwykle nie więcej niż jedna strona i ogólnie nie zawiera szczegółowych informacji o stanie pacjentów.Zamiast tego zwykle ma na celu przyspieszenie innych pielęgniarek i lekarzy w zakresie postępu stanu pacjentów.

Większość lekarzy pisze swoje notatki w znormalizowanym formacie podzielonym na sekcje według tematu.Ten format nazywany jest subiektywnym, obiektywnym, oceniającym i planem (SOAP).Pierwsza sekcja zwykle zawiera informacje o tym, jak czuje się ten pacjent, oraz wszelkie zmiany w stanie pacjentów, które miały miejsce od czasu ostatniej notatki z postępu.Informacje te są zwykle gromadzone poprzez wywiad z pacjentem.

W sekcji Planu Notatki z postępów większość lekarzy opisuje strategię terapeutyczną, którą uważają za najlepiej.Większość profesjonalistów nie uważa, że jest konieczne opisanie, dlaczego wybrali ten plan.Niektórzy podejmą bardziej szczegółowe wyjaśnienie, czy uważają, że ich powody mogą nie mieć sensu dla swoich kolegów.

W sekcji oceny notatki lekarz lub pielęgniarka zarejestrują jego opinię na temat obecnej diagnozy pacjentów.Zazwyczaj pojawi się również krótkie stwierdzenie o postępach tego warunku, niezależnie od tego, czy pozostanie stabilny, wydaje się być coraz gorzej, czy wydaje się być coraz lepszy.W obiektywnej części notatki postępu większość pielęgniarek i lekarzy zapisuje wyniki wszelkich badań medycznych, które powróciły od czasu złożonej notatki z postępu.

Uwagi do postępu mogą być składane codziennie, jeśli stan pacjentów jest ciężki.W każdym razie taka nota jest zwykle składana, gdy pacjent zostanie przyjęty, kiedy zostanie zwolniony lub jeśli umiera w szpitalu.Zazwyczaj zostaną również złożone, jeśli pacjent doświadczy epizodu awaryjnego, przejdzie zabieg lub operację lub zostanie przeniesiony na inną jednostkę.Nowa nota postępowa prawie zawsze zostanie zapisana, jeśli objawy pacjentów się zmienią lub jeśli pojawią się nowe objawy.