O que é fraude no seguro de saúde?
O comportamento fraudulento
pode ser definido livremente no contexto do seguro de saúde como qualquer comportamento projetado para solicitar dinheiro ao qual uma pessoa ou grupo não tem direito. Existem tantos tipos de fraude no seguro de saúde que seria difícil listar todos eles. Esse é especialmente o caso, porque a fraude envolvendo o seguro de saúde é perpetuada por uma variedade de fontes, incluindo companhias de seguro de saúde, corretores de seguros, médicos sem escrúpulos, quiropráticos, profissionais de saúde aliados, instituições médicas e pacientes.
Alguns exemplos de fraude de seguro de saúde liderada por profissionais institucionais ou de saúde incluem a falsificação de informações sobre formulários. Isso nem sempre é destinado ao benefício pessoal do profissional de saúde ou da instituição. Às vezes, um médico omita informações sobre formulários que levariam um paciente a não obter tratamento por causa de uma condição pré-existente, ou um hospital mudará um pouco o tempo de admissão, para que um paciente não seja cobrado por um dia inteiro.Embora essas ações sejam bem significativas, elas são fraudulentas, porque não fazem um relatório preciso à seguradora do paciente.
A fraude intencional do seguro de saúde nem sequer tem essa desculpa de tentar ajudar um paciente. Em vez disso, médicos, profissionais de saúde aliados ou hospitais podem registrar reivindicações falsas, reivindicar tratamentos para os pacientes que nunca ocorreram, preencherem prescrições sob os nomes dos pacientes e depois os vendem no mercado negro, diagnostica doenças que não existem e solicitam testes desnecessários. Ocasionalmente, um trabalhador médico trabalha em conluio com um advogado de danos pessoais para falsificar relatórios médicos; nesse caso, mais de um tipo de fraude de seguro pode ser perpetuada.
Empresas de seguro de saúde ou corretores também podem cometer várias formas de fraude no seguro de saúde. O maior deles não é pagar em reivindicações legítimas. Algumas empresas podem negar intencionalmente pAyment, na esperança de que os requerentes não protestem contra o tratamento. Eles também podem negar com base em razões infundadas ou ilegais, mas podem reverter suas decisões se as pessoas se incomodarem em investigar a negação. Os deturpações de rotina de cobertura também podem se enquadrar no guarda -chuva de fraude de seguro de saúde. Quando os representantes de seguros não divulgam informações sobre o que é coberto, o que pode acontecer, eles podem estar fraudando seus clientes, evitando o pagamento ou desencorajando os clientes a obter tratamentos de que precisam, que realmente são cobertos por seu seguro.
alternadamente, algumas "companhias de seguro de saúde" ou "corretores" não são realmente legítimas e, em vez disso, são golpistas que desejam ganhar dinheiro com pessoas que estão desesperadas por seguro de saúde. Eles não têm intenção de pagar reivindicações e apenas querem cobrar seu dinheiro. Um tipo adicional de fraude no seguro de saúde é fazer reivindicações falsas sobre o que está sendo vendido. Por exemplo, os planos de desconto em saúde sãonão seguro. Quando eles são representados como seguro, esse pode ser um ato fraudulento. Vender seguro em um estado em que uma empresa não está licenciada para operar também é fraude.
Por fim, os pacientes podem cometer fraude no seguro de saúde em vários contextos. Eles poderiam fazer reivindicações falsas sobre doenças por vários motivos. Se uma companhia de seguros exigir qualquer forma de física e um paciente não fornecer informações precisas, isso pode ser visto como fraudulento e pode anular qualquer cobertura. Além disso, os pacientes que estão dispostos a participantes dos atos fraudulentos de médicos ou instalações que o relato de informação é parte da fraude e podem ser processados.