O que é seguro de saúde HMO?
O seguro de saúde do HMO é uma cobertura de saúde oferecida por uma organização de manutenção da saúde ou HMO. Esse tipo de seguro de saúde é considerado um subconjunto de serviços médicos pré -pagos nos quais os membros da organização podem obter serviços médicos de um grupo seleto de médicos e unidades de saúde. A estrutura da maioria das opções de seguro de saúde da HMO é diferente de outras opções de seguro médico, pois a cobertura é válida apenas quando o membro utiliza os serviços de médicos e instalações que têm um acordo contratual com a organização.
Embora exista alguma diferença na estrutura operacional, a maioria dos planos de seguro de saúde da HMO exige que cada membro selecione um médico de atenção primária. Esse médico funciona como o oleoduto através do qual todos os serviços médicos fornecidos sob o plano devem ser organizados. Por exemplo, se um membro sentir a necessidade de consultar um especialista de qualquer tipo, ele ou ela deve primeiro receber uma indicação do médico de cuidados primáriosAntes do HMO compensará o especialista em serviços prestados. Fora de uma emergência médica, o membro deve sempre passar pelo médico da atenção primária antes de buscar qualquer tipo de tratamento médico coberto de outro profissional de saúde, mesmo que esse profissional também faça parte da rede de HMO.
O objetivo do atendimento à HMO em geral é fornecer serviços médicos acessíveis e competentes para o maior número possível de pessoas. Ao mesmo tempo, a estrutura do seguro de saúde da HMO também é projetada para eliminar tratamentos, testes e outros fatores espúrios que geralmente impulsionam o custo dos cuidados médicos. Esses dois objetivos principais ajudaram a aumentar o apelo do seguro de saúde da HMO nos Estados Unidos durante a década de 1970, levando várias empresas a mudar de opções de seguro de saúde mais tradicionais para um plano de HMO.
provedores de seguro de saúde HMO normalmente funcionam em um dos doismodelos. Com o modelo de grupo, a organização se contrai com médicos em uma determinada área geográfica para fornecer serviços aos membros que residem na região. Os médicos recebem uma taxa mensal por cada membro da HMO colocado sob seus cuidados, com a estipulação que fornecem um mínimo especificado de serviços básicos. Com esse modelo de grupo independente, os médicos ainda estão livres para aceitar pacientes não associados ao HMO e que são cobertos por outros planos de seguro.
Há também um modelo de grupo conhecido como grupo cativo. Nesse cenário, a prática do grupo é criada pelo HMO com o objetivo expresso de servir pacientes com HMO. Os médicos associados à prática não aceitam pacientes que não são de HMO e recebem sua compensação na forma de pagamentos mensais para cada membro da HMO designado para seus cuidados.
Além dos dois modelos de grupo, também há o modelo de pessoal. Com essa abordagem, os médicos são baseados em uma instalação pertencente e operada poro HMO e são funcionários em tempo integral da organização. Em vez de salários mensais com base no número de pacientes designados para o médico, cada profissional de saúde recebe um salário.
Ao longo dos anos, o seguro de saúde da HMO tem sido objeto de controvérsia. Os proponentes desse tipo de cobertura médica observam que a estrutura da maioria das organizações de HMO levou a uma redução do desempenho de procedimentos e tratamentos desnecessários em alguns casos. Além disso, as disposições para um exame anual como salvaguarda também são apontadas como um sinal da abordagem proativa que a maioria das organizações de HMO tem em relação ao bem -estar médico dos membros.
Detratores de planos de seguro de saúde HMO observam que muitos planos fornecem um pagamento mensal fixo para cada membro designado para um médico específico de atenção primária. Se houver muito poucos médicos afiliados à HMO em um determinado local, isso pode levar a um único médico de cuidados primários inundado com um grande número de pacientes. Como umResultado, a quantidade de tempo que o médico pode gastar com cada paciente pode ser limitado e, portanto, afeta a qualidade dos cuidados médicos prestados.
Embora parte do entusiasmo inicial pelo seguro de saúde da HMO tenha esfriado um pouco nos Estados Unidos, essa abordagem aos cuidados de saúde continua sendo uma alternativa viável. Ainda existem várias companhias de seguro de saúde da HMO em operação, a maioria delas refinando o modelo original da década de 1970, para que algumas das questões operacionais dos anos anteriores não estejam mais em vigor.