ผู้ตรวจสอบการเรียกร้องทางการแพทย์ทำอะไร?

ภารกิจหลักของผู้ตรวจสอบการเรียกร้องทางการแพทย์คือการยืนยันความถูกต้องของการเรียกร้องการประกันสุขภาพบริษัท ประกันภัยมักต้องการผู้เชี่ยวชาญประเภทนี้เพื่อปกป้อง บริษัท จากการฉ้อโกงในขณะเดียวกันก็ทำให้มั่นใจว่าลูกค้าได้รับการดูแลทางการแพทย์ที่พวกเขาต้องการผู้ตรวจสอบการเรียกร้องทางการแพทย์ทั่วไปสามารถคาดหวังที่จะจัดการกับเอกสารจำนวนมากเพราะเขาต้องการดูรายละเอียดของการเรียกร้องแต่ละครั้งอย่างรอบคอบเพื่อให้แน่ใจว่าการรักษาที่ได้รับนั้นเหมาะสมสำหรับปัญหาทางการแพทย์ที่รายงานหากมีข้อสงสัยใด ๆ ผู้ตรวจสอบการเรียกร้องทางการแพทย์อาจต้องจัดสัมภาษณ์กับผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์เพื่อให้พวกเขาสามารถทำให้เกิดความสับสนได้หากสงสัยว่ามีการฉ้อโกงผู้ตรวจสอบการเรียกร้องอาจจำเป็นต้องทำการวิจัยเพิ่มเติมด้วยความช่วยเหลือของนักวิจัยพิเศษ

ผู้ตรวจสอบการเรียกร้องทางการแพทย์ส่วนใหญ่จัดการกับเอกสารเป็นประจำและพวกเขาคาดว่าจะทำงานกับการเรียกร้องหลายครั้งในแต่ละวันการเรียกร้องแต่ละครั้งมักจะมาพร้อมกับเอกสารสนับสนุนเช่นเวชระเบียนและค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลและผู้ตรวจสอบจะต้องดูไฟล์แต่ละไฟล์อย่างรอบคอบในกรณีส่วนใหญ่ข้อมูลทั้งหมดที่จำเป็นในการปิดการเรียกร้องจะรวมอยู่ในไฟล์เริ่มต้น แต่บางครั้งผู้ตรวจสอบจำเป็นต้องขอเอกสารเพิ่มเติมนี่เป็นเรื่องจริงโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรายละเอียดบางอย่างของการเรียกร้องไม่สมเหตุสมผลและผู้ตรวจสอบกรณีจำเป็นต้องตรวจสอบว่ามีการทำผิดพลาดหรือไม่หรือหากผู้ป่วยหรือแพทย์พยายามที่จะทำการฉ้อโกงประกัน

เมื่อข้อมูลที่รวมอยู่ในการเรียกร้องไม่ได้เพิ่มและเอกสารเพิ่มเติมไม่ได้ช่วยผู้ตรวจสอบการเรียกร้องอาจต้องสัมภาษณ์ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ตัวอย่างเช่นหากผู้ป่วยเรียกร้องรวมถึงเวชระเบียนและค่าใช้จ่ายที่แสดงการรักษาที่ซับซ้อนและมีราคาแพงสำหรับปัญหาทางการแพทย์ที่เรียบง่ายผู้ตรวจสอบการเรียกร้องทางการแพทย์คาดว่าจะหาเหตุผลในหลายกรณีมีเหตุผลที่ถูกต้องสำหรับค่าใช้จ่ายสูงบางครั้งทีมแพทย์ผู้ป่วยก็พยายามหาเงินออกจาก บริษัท ประกันภัยมากขึ้นณ จุดนั้นผู้ตรวจสอบการเรียกร้องทางการแพทย์มักจะทำการสัมภาษณ์กับผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่ไม่เอนเอียงเพื่อค้นหาการรักษาที่เหมาะสมสำหรับเงื่อนไขของผู้ป่วยหรือไม่เพราะสิ่งนี้สามารถพิจารณาได้ว่า บริษัท ประกันภัยควรต้องจ่ายค่าเรียกร้อง

หากการสัมภาษณ์แสดงการรักษาอาจไม่จำเป็นจากนั้นผู้ตรวจสอบการเรียกร้องทางการแพทย์อาจติดต่อผู้ตรวจสอบพิเศษเพื่อหาข้อมูลเพิ่มเติมประเด็นของการสอบสวนคือการค้นหาว่าโรงพยาบาลหรือผู้ป่วยพยายามที่จะทำการฉ้อโกงประกันด้วยเอกสารปลอมแปลงและข้อมูลที่ทำให้เข้าใจผิดถ้าเป็นเช่นนั้นการเรียกร้องจะถูกปฏิเสธและอาจจำเป็นต้องดำเนินการทางกฎหมายหากการสอบสวนแสดงให้เห็นว่าในความเป็นจริงแล้วการเรียกร้องนั้นถูกต้องจะต้องจ่ายและกรณีจะถูกปิด