เครือข่ายการดูแลที่มีการจัดการคืออะไร?

เครือข่ายการดูแลที่มีการจัดการเป็นกลุ่มแพทย์โรงพยาบาลและสถานพยาบาลอื่น ๆ ที่ได้ทำสัญญาเพื่อให้บริการแก่ลูกค้า บริษัท ประกันภัยในอัตราคงที่บริษัท ประกันภัยแต่ละแห่งกำหนดขีด จำกัด ค่าธรรมเนียมและการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยสำหรับแต่ละขั้นตอนเฉพาะและผู้ให้บริการทั้งหมดในเครือข่ายตกลงกับข้อกำหนดเหล่านั้นในหลายประเทศที่ไม่ได้ให้การดูแลสุขภาพของประชาชนนี่เป็นรูปแบบการประกันภัยขั้นต้น

โดยปกติแล้วผู้ให้บริการประกันรายใหญ่ทำสัญญากับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญผู้เชี่ยวชาญร้านขายยาโรงพยาบาลและผู้ให้บริการอื่น ๆ ในพื้นที่ที่กำหนดเครือข่ายการดูแลที่มีการจัดการที่กว้างขวางเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาเขาจะถูกเรียกเก็บเงินสำหรับการบริจาคของเขาทันทีและส่วนที่เหลือของการเรียกเก็บเงินจะถูกส่งไปยัง บริษัท ประกันภัยบริษัท ประกันภัยตรวจสอบการเรียกเก็บเงินปรับตามเงื่อนไขสัญญาส่งหนังสือแจ้งการครอบคลุมไปยังทั้งผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและผู้ป่วยและจ่ายส่วนที่ได้รับอนุมัติของใบเรียกเก็บเงินโดยตรงไปยังผู้ให้บริการดูแล

คุณลักษณะหลักของการจัดการโมเดลเครือข่ายดูแลเป็นระบบการเข้ารหัสหากไม่มีมันกระบวนการจะเป็นไปไม่ได้ที่จะจัดการทุกขั้นตอนได้รับการกำหนดรหัสและการกำหนดราคาที่ได้รับอนุมัติจะถูกโหลดลงในฐานข้อมูลคอมพิวเตอร์ตามรหัสเหล่านั้นหากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพมีการเรียกเก็บเงินอย่างไม่ถูกต้องมันจะล่าช้าและอาจถูกปฏิเสธทั้งหมด

ในรูปแบบเครือข่ายการดูแลที่มีการจัดการ บริษัท ประกันภัยยังกำหนดอัตราการสนับสนุนผู้ป่วยในกรณีส่วนใหญ่แพทย์ไปเยี่ยมใบสั่งยาการเยี่ยมชมห้องฉุกเฉินและการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลจะถูกเรียกเก็บจากผู้ป่วยด้วยค่าธรรมเนียมคงที่เรียกว่าจ่ายร่วมในบางกรณีค่าธรรมเนียมนี้อาจเป็นเปอร์เซ็นต์คงที่ของบิลทั้งหมดแทนผู้ป่วยอาจต้องเลือกแพทย์ปฐมภูมิและการจ่ายร่วมสำหรับการไปพบแพทย์คนนี้มักจะต่ำกว่าการไปพบผู้เชี่ยวชาญผู้ป่วยอาจมีการหักลดหย่อนจำนวนเงินที่พวกเขาต้องจ่ายเป็นประจำทุกปีก่อนที่การประกันจะเริ่มครอบคลุมค่าใช้จ่าย

บ่อยครั้งที่เครือข่ายการดูแลที่ได้รับการจัดการจะมีระดับผู้ให้บริการที่ต้องการหรือในเครือข่ายผู้ให้บริการมักจะเป็นผู้ที่ตกลงที่จะยอมรับค่าตอบแทนที่ต่ำกว่าสำหรับการบริการและโดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยจะได้รับค่าตอบแทนต่ำที่สุดสำหรับแพทย์และสิ่งอำนวยความสะดวกเหล่านี้ผู้ให้บริการปฏิเสธที่จะทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยหรือไม่ต้องการอัตราการให้บริการที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญการใช้ผู้ให้บริการและบริการเหล่านี้โดยทั่วไปจะทำให้ผู้ป่วยจ่ายร่วมสูงขึ้นหรืออาจไม่ครอบคลุมเลยสถานการณ์ที่คล้ายกันเกิดขึ้นกับยาตามใบสั่งแพทย์