บันทึกขั้นตอนคืออะไร?

บันทึกขั้นตอนเป็นเอกสารของขั้นตอนการแพทย์ซึ่งเพิ่มลงในแผนภูมิผู้ป่วยหลังจากขั้นตอนเสร็จสิ้นแล้วบันทึกขั้นตอนมีความสำคัญเนื่องจากชัดเจนว่าขั้นตอนใดที่ดำเนินการกับผู้ป่วยเมื่อดำเนินการและผลลัพธ์ของขั้นตอนเหล่านี้คืออะไรนอกจากนี้พวกเขายังปกป้องโรงพยาบาลและแพทย์จากผลกระทบทางกฎหมายโดยการบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องอย่างชัดเจนและรัดกุมในบางกรณีอาจใช้เทมเพลตหมายเหตุขั้นตอนเพื่อให้แน่ใจว่ามีความสม่ำเสมอ

ข้อมูลหลายชิ้นมีอยู่ในหมายเหตุขั้นตอนชื่อของแพทย์ที่ดำเนินการตามขั้นตอนและคนอื่น ๆ จะรวมอยู่เสมอพร้อมกับข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับขั้นตอนแทนที่จะระบุว่ามีการวางสายสวนทางหลอดเลือดดำตัวอย่างเช่นโน้ตจะบอกว่าเมื่อไหร่ทำไมทำไมและอย่างไรบันทึกขั้นตอนนี้ยังรวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับยาชาที่ใช้ในระหว่างขั้นตอนและมักจะรวมถึงบันทึกว่าวัสดุที่ผ่านการฆ่าเชื้อและโปรโตคอลถูกนำมาใช้ในที่สุดบันทึกขั้นตอนยังรวมถึงส่วนที่ระบุว่าได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยเว้นแต่จะดำเนินการตามขั้นตอนในช่วงฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต

พร้อมกับข้อมูลอื่น ๆ ในแผนภูมิผู้ป่วยของวิธีการที่ผู้ป่วยทำทางการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์คนใดควรสามารถรับแผนภูมิและรู้ทุกอย่างเกี่ยวกับกรณีผู้ป่วยจากยาที่ผู้ป่วยอยู่ในทุกสิ่งที่ทำเพื่อระบุสภาพผู้ป่วยและรักษามันหมายเหตุขั้นตอนอาจมีประโยชน์เนื่องจากแพทย์จะทราบการค้นพบและภาวะแทรกซ้อนแจ้งเตือนบุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ ต่อปัญหาที่ควรได้รับการแก้ไข

รูปแบบสำหรับบันทึกขั้นตอนนั้นค่อนข้างมาตรฐานและรวมอยู่ในการฝึกอบรมสำหรับอาชีพการแพทย์ส่วนใหญ่โรงเรียนที่เชี่ยวชาญด้านการศึกษาทางการแพทย์ต้องการให้แน่ใจว่าบัณฑิตของพวกเขาสามารถเสนอการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพและพวกเขาสามารถบันทึกงานของพวกเขาได้อย่างชัดเจนและในรูปแบบที่สามารถยืนขึ้นในศาลได้หากจำเป็นแม้ว่าจุดสนใจหลักของบันทึกขั้นตอนคือการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยโดยรวมการคุ้มครองทางกฎหมายมักจะพิจารณาเมื่อบุคลากรทางการแพทย์เขียนบันทึกดังกล่าวเพียงเพื่ออยู่ด้านที่ปลอดภัย

สำหรับผู้ป่วยบันทึกขั้นตอนอาจดูค่อนข้างสับสนเพราะพวกเขามักใช้คำศัพท์ทางการแพทย์ที่ซับซ้อนหรือตัวย่อผู้ป่วยมีสิทธิ์ที่จะดูแผนภูมิทางการแพทย์ของพวกเขาและหากพวกเขาอยากรู้อยากเห็นเกี่ยวกับสิ่งใดในแผนภูมิของพวกเขาพวกเขาสามารถปรึกษาแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์เพื่ออธิบายข้อมูลที่สับสนใด ๆในประเทศส่วนใหญ่ผู้ป่วยอาจยื่นคำร้องเพื่อแก้ไขความไม่ถูกต้องในแผนภูมิของพวกเขารวมถึงความไม่ถูกต้องในบันทึกขั้นตอน