บันทึกความคืบหน้าคืออะไร?

บันทึกความคืบหน้าเป็นประเภทของเวชระเบียนที่ผลิตโดยพยาบาลหรือแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยในการตั้งค่าทางคลินิกบันทึกการแพทย์ประเภทนี้มักจะเขียนในรูปแบบเฉพาะโดยทั่วไปแล้วบันทึกความคืบหน้าจะมีข้อมูลเกี่ยวกับความคืบหน้าของผู้ป่วยรายวันผู้ป่วยในการวินิจฉัยปัจจุบันแพทย์หรือพยาบาลที่ตั้งใจใช้กลยุทธ์การรักษาและผู้ป่วยผลการทดสอบล่าสุดหมายเหตุความคืบหน้าทั่วไปมักจะไม่เกินหนึ่งหน้าและโดยทั่วไปไม่มีข้อมูลพื้นหลังโดยละเอียดเกี่ยวกับเงื่อนไขของผู้ป่วยโดยปกติแล้วจะมีจุดประสงค์เพื่อให้พยาบาลและแพทย์คนอื่น ๆ เร่งความเร็วให้กับความคืบหน้าของสภาพผู้ป่วย

ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ส่วนใหญ่เขียนบันทึกความคืบหน้าในรูปแบบมาตรฐานที่แบ่งออกเป็นส่วน ๆ ตามหัวข้อรูปแบบนี้เรียกว่าอัตนัยวัตถุประสงค์การประเมินและแผน (SOAP)ส่วนแรกมักจะมีข้อมูลเกี่ยวกับความรู้สึกของผู้ป่วยในวันนั้นและการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในสภาพผู้ป่วยที่เกิดขึ้นตั้งแต่บันทึกความคืบหน้าครั้งสุดท้ายข้อมูลนี้มักจะรวบรวมโดยการสัมภาษณ์ผู้ป่วย

ในส่วนแผนของหมายเหตุความคืบหน้าผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ส่วนใหญ่จะอธิบายกลยุทธ์การรักษาที่พวกเขาคิดว่าดีที่สุดมืออาชีพส่วนใหญ่ไม่รู้สึกว่าจำเป็นต้องอธิบายว่าทำไมพวกเขาถึงเลือกแผนนั้นบางคนจะอธิบายรายละเอียดเพิ่มเติมหากพวกเขารู้สึกว่าเหตุผลของพวกเขาอาจไม่สมเหตุสมผลกับเพื่อนร่วมงานของพวกเขา

ในส่วนการประเมินของบันทึกแพทย์หรือพยาบาลจะบันทึกความเห็นของผู้ป่วยในการวินิจฉัยปัจจุบันมักจะมีคำแถลงสั้น ๆ เกี่ยวกับความคืบหน้าของเงื่อนไขไม่ว่าจะยังคงมีเสถียรภาพดูเหมือนว่าจะแย่ลงหรือดูเหมือนว่าจะดีขึ้นในส่วนวัตถุประสงค์ของหมายเหตุความคืบหน้าพยาบาลและแพทย์ส่วนใหญ่จะบันทึกผลการทดสอบทางการแพทย์ใด ๆ ที่กลับมาอีกครั้งนับตั้งแต่มีการยื่นบันทึกความคืบหน้าครั้งล่าสุด

หมายเหตุความคืบหน้าอาจยื่นทุกวันหากเงื่อนไขของผู้ป่วยรุนแรงไม่ว่าในกรณีใดหมายเหตุดังกล่าวมักจะยื่นเมื่อผู้ป่วยได้รับเมื่อเขาได้รับการปล่อยตัวหรือถ้าเขาตายในโรงพยาบาลพวกเขามักจะถูกยื่นหากผู้ป่วยประสบกับเหตุการณ์ฉุกเฉินผ่านขั้นตอนหรือการผ่าตัดหรือถูกถ่ายโอนไปยังหน่วยอื่นหมายเหตุความคืบหน้าใหม่มักจะถูกเขียนขึ้นหากผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงหรือหากอาการใหม่เกิดขึ้น