Tıbbi faturalandırma, doktorların ve hastanelerin sağlık sigorta şirketlerinden ödeme alma işlemidir. Aynı zamanda herhangi bir anlaşmazlığın çözümlenmesini ve gecikmiş ya da reddedilen talepleri takip etmeyi içerir. Tıbbi faturalandırma, uzman profesyoneller tarafından çok fazla zaman gerektiren karmaşık bir işlem serisidir. Aslında, büyük hastanelerin çoğu zaman faturalandırmaya adanmış bir departmanı vardır. Tıbbi faturalandırma işlemi herhangi bir sağlık kuruluşu için hayati öneme sahiptir; hastaneler ve tıbbi uygulamalar sigorta şirketlerinden ödeme yapmadan çalışamazlar.
Bir doktor ofisini veya hastaneyi ziyaret ettiğinizde, durumunuzun tedavisinde yapılan testler, prosedürler veya muayeneler hakkında ayrıntılı bir kayıt tutulur. Sağlık personeli tarafından yapılan teşhisler de ayrıca not edilmiştir. Bu sizin tıbbi kaydınızdır ve faturalandırma işlemi için gerekli bilgileri sağlar. Sigorta bilgilerinizi doktorun ofisine veya hastaneye verdikten sonra, tıbbi fatura döngüsü başlar.
Fatura ödeme için bir sigorta şirketine gönderilmeden önce, kodlanmalıdır. Kodlama sırasında her servis veya işleme standart bir sisteme dayanan alfanümerik bir kod verilmelidir. ABD'de prosedürlere Geçerli Prosedür Terminolojisi (CPT) kılavuzuna dayalı bir kod verilir ve tanılar Uluslararası Hastalıklar Sınıflandırması (ICD-9) kılavuzu kullanılarak kodlanır.
Bazı elektronik tıbbi fatura programları, bilgileri doğrudan tıbbi kayıttan çekerek bu kodları otomatik olarak atayabilir; bununla birlikte, fatura doğruluğunu sağlamak için sıklıkla bir personel tarafından elle kontrol edilir. Kodlama işlemi tamamlandıktan sonra, fatura sigorta şirketine iletilir. Bu normalde elektronik olarak yapılır, ancak bazı durumlarda faks veya standart posta yoluyla bir fatura gönderilebilir.
Sigorta şirketi talebi doktordan aldığında, hastanın servis sırasında kapsanıp kaplanmadığını ve tedavinin sunulan tanı için uygun olup olmadığını belirlemek için bilgiler gözden geçirilir. İşlem veya tedavi bu durum için standart ve geleneksel tedavi kapsamına girerse, tıbbi olarak gerekli kabul edilir ve fatura ödeme için onaylanır. Ödeme tutarı, özel politikanıza ve doktorunuzun bir şebeke sağlayıcı listesinde olup olmadığına bağlı olarak değişen izin verilen miktara bağlı olacaktır.
Ardından, sigorta şirketi uygun ödemeyi sağlık hizmeti sağlayıcısına elektronik olarak gönderecek veya talep ödeme standartlarını karşılamadıysa reddetme bildirimi gönderecektir. Her iki durumda da hastaya talebin sonucu bildirilecektir. Bu genellikle, ödenen tutarı ve hastanın sorumluluğunda olan faturanın bölümünü ayrıntılandıran Faydaların Açıklaması (EOB) mektubu adlı bir mektupla yapılır. EOB mektubu, ödeme yapılmadığı takdirde reddetme nedeni de verecektir.
Sigorta şirketi ödemeyi reddederse, sağlık hizmeti sağlayıcısı yanlış veya eksik bilgi olup olmadığını belirleme iddiasını gözden geçirecek, düzeltmeler yapacak ve ödeme talebini yeniden gönderecektir. Tıbbi kodlama çok karmaşık bir işlemdir ve veri girişi hataları oldukça yaygındır; bir iddia, nihayet ödenmeden önce sigorta şirketine birkaç kez yeniden gönderilebilir.
Sigorta şirketi bir kez ödeme yaptığında, sağlık hizmeti sağlayıcısı daha sonra ödenebilir veya ödenmemiş ortak ödeme gibi kalan bakiye için hastaya bir fatura gönderir. Her sağlayıcının, hastalardan ödemeleri tahsil etme konusunda kendi politikaları vardır. Tıbbi fatura departmanı birkaç yıl boyunca hastadan para toplamaya çalışabilir, ancak daha büyük hastaneler eski borçlarını bir tahsilat kurumuna teslim eder, bu da fatura memurlarını mevcut faturaya konsantre olmaya zorlar.
