Yönetilen bakım , ABD'de tıbbi bakımın sunulmasını, kullanılmasını ve kalitesini etkileyen çeşitli şirketler tarafından yürütülen birçok prosedürü ifade eder. Bir şirketin sisteme bir miktar katkıda bulunmak için yönetilen bir bakım amacına tamamen bağlı kalmasına gerek yoktur. Yönetilen bakıma katkıda bulunan bazı kuruluşlar, bir şekilde ulusal hastalık organizasyonlarını, belediye halk sağlığı bölümlerini, özel sağlık sigortası şirketlerini ve hastaneleri içerir. Bir kuruluş tarafından verilen herhangi bir müdahalenin amacı maliyet tasarrufu, bakımın en çok ihtiyacı olanlara sunulması veya gelecekteki ıstırabın önlenmesi arasında değişebilir. Farklı yönetilen bakım işleri türleri arasında hastane taburcu bir sosyal hizmet uzmanı, bir sigorta şirketinin zarar kontrol istatistiği veya bir evde sağlık kurumu süpervizörü gibi çeşitli meslekler olabilir.
Bir sağlık sigortası şirketinin bazı talep türlerine maruz kalmasını en aza indirmeyi amaçlayan yönetilen bakım işleri; talep düzenleyicileri, kullanım incelemesi denetçileri ve tıbbi vaka yönetimi hemşirelerini içerir. Hak talepleri, kronik masraflar, sosyal destek eksikliği, akıl hastalığı veya madde bağımlılığı geçmişi gibi tıbbi bakım ve masrafları artırabilecek potansiyel masraf ve tazminat taleplerini gözden geçirir. Talebin telefonla sağlayabileceğinden daha fazla denetim gerektirdiğini hissederse, bir talep uzmanı hastayla şahsen buluşmak ve iyileşmesini yönetmek için tıbbi bir vaka yöneticisi kiralayabilir. Kullanımı gözden geçirme denetçileri, sigorta şirketi çalışanlarının, bilgisayar sistemleri tarafından hastanın yaş, cinsiyet, hastalık kodu veya diğer bazı faktörler için beklenenden daha yüksek oranda talep ettiği iddiaları denetlediği ve yakından incelediği bakım işleridir.
Diğer yönetilen bakım işleri, bir hastanenin Medicare, Medicaid veya özel sağlık sigortası şirketlerinden geri ödemelerini en üst düzeye çıkarmak için çalışmaktadır. Örneğin, yatan hasta kodlayıcıları, son faturalandırmaya eklenecek ilave teşhis veya tedavileri belgelemek için hasta çizelgelerini gözden geçirir. Özel sektörde ve kamu sektörlerinde sıklıkla yönetilen bakım işleri, kullanım incelemesi hemşireleri, ilave yataklı günlerin onaylanması için sigorta şirketi talep düzenleyicisinden onay almak için hasta kayıtlarını inceler. Diğer durumlarda, hastane kullanım incelemesi hemşireleri, sorgulanan masrafları sigorta şirketi kullanım incelemesi denetçileri ile doğrulamak için çalışır.
Bazı yönetilen bakım işleri, bir hastanenin Medicare ve Medicaid'in hastanede kalış süreleri ve tavandaki prosedürler veya tedavilerin maliyeti konusundaki limitlerinden kaynaklanan zararlarını en aza indirmeyi amaçlar. Bu nedenle, taburcu planlayıcılar hastanedeki ilk gününden itibaren en kısa sürede taburcu olmasını planlamak için çalışır. Deşarj planlayıcıları, hastaneden taburcu edildiklerinde ayakta hasta bakımının düzenlenmesi için evde sağlık kurumlarıyla yakın çalışırlar. Evde sağlık bakım kurumlarının ve dayanıklı tıbbi ekipmanların (DME) şirketlerinin bulunması, bir hastanenin bir hastayı ayakta tedavi olmaksızın mümkün olamayacak kadar erken taburcu etmesine izin verir.
