Sağlık bakım kuruluşları, belirli bir sağlık sigortası kapsamı sağlayan büyük sigorta şirketleri grubudur. Bu tür şirketler maliyet tutma prensipleri ve maliyet tasarrufları göz önünde bulundurularak tasarlanmıştır. Bir kişi sağlık sigortasını bir HMO aracılığıyla ya özel olarak, işveren tarafından sübvanse edilen bir plan ya da Medicaid gibi devlet tarafından sübvanse edilen bir plan aracılığıyla alabilir.
Sağlık bakım kuruluşları tarafından, ödenen sağlık hizmeti maliyetlerini sınırlamak için, bir kişinin elde edebileceği tıbbi bakım türleriyle ilgili sınırlamalar vardır. Örneğin, bir HMO genel olarak ağzı kapalı olan bir doktora gitmek için kapalı bir kişiyi gerektirir. Bu, doktorun HMO ile bir anlaşmanın parçası olduğu, kuruluşla çalıştığı ve genellikle daha düşük ücretler almayı veya başka şekilde maliyetleri düşüren sağlık bakımı organizasyonuna bir imtiyaz ya da menfaat sağlamayı kabul ettiği anlamına gelir.
Diğer sınırlamalar, genel olarak sağlık bakım kuruluşları aracılığıyla sigorta alan bir tüketici için de geçerlidir. Örneğin, sigortalı genellikle masraflarını kendisi ödemek istemiyorsa, böyle bir doktoru görmeden önce bir doktora danışmalıdır. Yönlendirme, ağ içi birinci basamak hekimi ile görüşülerek alınabilir. Hasta genellikle ağda bir uzmana yönlendirilir.
Sağlık bakım kuruluşları ayrıca doktor ziyaretleri ile ilgili kural koymanın yanı sıra bakımın diğer yönlerini de yönetmektedir. Doktorlar ve hastalar genellikle belirli tedavi veya tıbbi bakım türleri için onay almak zorundadır. Sağlık bakım kuruluşları, sigorta şirketinin bu tür tedavi yöntemlerini karşılayıp karşılamayacağını belirlemek için talepleri ve tedavi önerilerini gözden geçiren personel hakkında kendi doktorlarına sahiptir.
Sağlık sigortasının sigorta şirketi tarafından yönetilmesi, esasen bir HMO'nun anahtar yönüdür. Sağlık bakım kuruluşu, doktor ve hastanın kendilerinin bakımına karar vermesi yerine, tedavi kararlarının alınmasında ve maliyete dikkat edilerek rol oynamaktadır. Bu sigorta şirketleri, HMO’ya yapılan maliyet tutma çabaları nedeniyle genellikle hizmet noktası (POS) sigortasından daha düşük maliyetlidir.
HMO'lar, bakımın kontrol yönlerine katılmaları nedeniyle sıklıkla yönetilen bakım kuruluşları olarak anılır. Bir hastanın tedavisiyle olan bu ilişki, bazı yorumcular ve doktorlar tarafından HMO'ların eleştirisini kazanmıştır. Bununla birlikte, müşterilere sigorta sağlama konusunda popüler bir yöntemdir. Aslında, bazı eyaletlerde, hükümet, Medicaid veya Medicare sigortasını, hastalara sigorta teminatı sağlayan ve devlet tarafından finanse edilen sigorta teminat maliyetlerini düşürmek için bu kişilerin bakımını yöneten HMO'lara taşeronluk yapmıştır.
