Yönetilen bir bakım ağı, bir sigorta şirketinin müşterilerine sabit oranlarda hizmet vermek üzere sözleşme yapmış olan bir grup hekim, hastane ve diğer sağlık tesisleridir. Her sigorta şirketi her özel prosedür için ücret limitleri ve hasta katkıları belirler ve ağdaki tüm sağlayıcılar bu şartları kabul eder. Halk sağlığı hizmeti sunmayan birçok ülkede, bu temel sigorta modelidir.
Genellikle, büyük sigorta şirketleri, kapsamlı bir yönetilen bakım ağı oluşturmak için belirli bir alandaki mevcut doktorlar, uzmanlar, eczaneler, hastaneler ve diğer sağlayıcıların büyük bir yüzdesi ile sözleşme yapar. Bir hasta tedavi edildiğinde derhal katkısı için faturalandırılır ve faturanın geri kalanı sigorta şirketine gönderilir. Sigorta şirketi faturayı inceler, sözleşmelerin şartlarına göre ayarlar, hem sağlık hizmeti sağlayıcısı hem de hastaya bir teminat bildirimi gönderir ve faturanın onaylanan kısmını doğrudan sağlık hizmeti sağlayıcısına öder.
Yönetilen bakım ağı modelinin temel bir özelliği de kodlama sistemidir. Bu olmadan, süreci yönetmek neredeyse imkansız olurdu. Her prosedüre bir kod atanır ve onaylanan fiyatlandırma bu kodlara dayanarak bir bilgisayar veritabanına yüklenir. Sağlık hizmeti sağlayıcısı bir faturayı yanlış kodlarsa ertelenir ve tamamen reddedilebilir.
Yönetilen bir bakım ağı modelinde, sigorta şirketi de hasta katkı oranlarını belirler. Çoğu durumda, doktor ziyaretleri, reçeteler, acil servis ziyaretleri ve hastanede kalışlar hastaya ortak bir ücret karşılığında sabit bir ücret karşılığında ücretlendirilir. Bazı durumlarda, bu ücret bunun yerine toplam faturanın sabit bir yüzdesi olabilir. Hastalardan birinci basamak hekimi seçmesi gerekebilir ve bu doktora ziyaretler için ödenen ücret genellikle uzman ziyaretlerinden daha düşüktür. Hastalar ayrıca, sigorta masraflarını karşılamaya başlamadan önce, yıllık olarak ödemeleri gereken belli bir tutar düşülebilir.
Genellikle, yönetilen bir bakım ağının seviyeleri olacaktır. Tercih edilen veya "ağ içi" sağlayıcılar genellikle hizmetler için daha düşük ücret kabul etmeyi kabul edenlerdir ve hasta ortak ödemesi bu doktorlar ve tesisler için genellikle en düşük olanıdır. Tercih edilmeyen veya "şebeke dışı" sağlayıcılar, sigorta şirketi ile sözleşme yapmayı reddettiler veya hizmetler için oldukça yüksek bir oran talep ettiler. Bu sağlayıcıların ve hizmetlerin kullanımı genellikle daha yüksek bir hasta ortak ödeme gerektirir veya hiç karşılanamaz. Reçeteli ilaçlar ile benzer bir durum söz konusudur.
