Bir ilerleme notu, klinik ortamdaki hastalara bakan hemşireler veya doktorlar tarafından üretilen bir tür tıbbi kayıttır. Bu tür tıbbi kayıtlar genellikle belirli bir biçimde yazılır. İlerleme notu tipik olarak hastanın günlük ilerlemesi, hastanın mevcut teşhisi, doktorun veya hemşirenin amaçladığı terapötik strateji ve hastanın en yeni test sonuçları hakkında bilgiler içerir. Tipik ilerleme notu genellikle en fazla bir sayfa uzunluğunda değildir ve genellikle hastanın durumu hakkında ayrıntılı arka plan bilgisi içermez. Bunun yerine normalde, diğer hemşireleri ve doktorları hastanın durumunun ilerlemesini hızlandırmak için hızlandırmak amaçlanmıştır.
Tıp uzmanlarının çoğu ilerleme notlarını konuya göre bölümlere ayrılmış standart bir biçimde yazarlar. Bu forma Öznel, Amaç, Değerlendirme ve Plan (SOAP) denir. İlk bölüm genellikle hastanın o gün nasıl hissettiği ve hastanın durumundaki son ilerleme notundan bu yana meydana gelen herhangi bir değişiklik hakkında bilgi içerir. Bu bilgi genellikle hasta ile görüşülerek toplanır.
İlerleme notunun plan bölümünde çoğu tıp uzmanı en iyi düşündükleri tedavi stratejisini tanımlayacaktır. Çoğu profesyonel bu planı neden seçtiklerini açıklamanın gerekli olmadığını düşünüyor. Bazıları, sebeplerinin meslektaşları için anlam ifade etmeyeceğini düşündüklerinde daha ayrıntılı bir açıklamaya girecektir.
Notun değerlendirme bölümünde, doktor veya hemşire, hastanın mevcut teşhisi hakkındaki görüşünü kaydedecektir. Ayrıca, durumun ilerleyişiyle ilgili olarak, sabit kalması, daha kötüye gitmesi veya daha iyi bir hale gelmesi gibi kısa bir açıklama olacak. İlerleme notunun nesnel bölümünde, çoğu hemşire ve doktor, son ilerleme notunun yayımlanmasından bu yana gelen tıbbi testlerin sonuçlarını kaydedecektir.
Hastanın durumu ağır ise, günlük ilerleme notları olabilir. Her durumda, böyle bir not genellikle hasta alındığında, serbest bırakıldığında veya hastanede öldüğü zaman verilir. Hastalar acil bir durum yaşarsa, bir prosedür veya ameliyat geçirirse veya başka bir birime transfer edilirse genellikle dosyalanırlar. Hastanın semptomları değişirse veya yeni semptomlar gelişirse, hemen hemen her zaman yeni bir ilerleme notu yazılacaktır.
