HMO sağlık sigortası, bir sağlık bakım kuruluşu veya HMO tarafından sunulan sağlık sigortasıdır. Bu tür sağlık sigortasının, organizasyon üyelerinin belirli bir grup hekim ve sağlık kurumundan tıbbi hizmet alabileceği ön ödemeli sağlık hizmetlerinin bir alt kümesi olduğu düşünülmektedir. Çoğu HMO sağlık sigortası seçeneğinin yapısı, kapsamın yalnızca üye kuruluşla sözleşmeli anlaşması olan doktorların ve tesislerin hizmetlerini kullanması durumunda geçerli olması nedeniyle diğer sağlık sigortası seçeneklerinden farklıdır.
İşletme yapısında bazı farklılıklar olsa da, çoğu HMO sağlık sigortası planı, her üyenin bir birinci basamak doktorunu seçmesini gerektirmektedir. Bu hekim, plan kapsamında sağlanan tüm tıbbi hizmetlerin ayarlanması gereken boru hattı görevi görür. Örneğin, bir üye, herhangi bir türden bir uzmanı görme ihtiyacı hissederse, HMO, verilen hizmetler için uzmanı telafi etmeden önce, birinci basamak doktorundan bir sevk almalıdır. Tıbbi bir acil durum dışında, bu profesyonel aynı zamanda HMO ağının bir parçası olsa bile, başka bir sağlık uzmanından herhangi bir kapalı tıbbi tedavi görmeden önce, her zaman birinci basamak doktorundan geçmelidir.
Genel olarak HMO bakımının amacı, mümkün olduğunca çok insana uygun fiyatlı ve yetkin tıbbi hizmetler sunmaktır. Aynı zamanda, HMO sağlık sigortasının yapısı, sahte tedavileri, testleri ve genellikle tıbbi bakım maliyetini yukarı çeken diğer faktörleri de ortadan kaldırmak için tasarlanmıştır. Bu iki ana hedef, 1970'lerde ABD'de HMO sağlık sigortasının çekiciliğini artırmaya yardımcı oldu ve birçok şirketin daha geleneksel sağlık sigortası seçeneklerinden HMO planına geçmesine yol açtı.
HMO sağlık sigortası sağlayıcıları normal olarak iki modelden birinde işlev görür. Grup modeliyle kuruluş, bölge içinde ikamet eden üyelere hizmet vermek için belirli bir coğrafi bölgedeki doktorlarla sözleşme yapar. Hekimlere, bakacakları her bir HMO üyesi için aylık asgari ücret ödenmesi gerekmektedir; Bu bağımsız grup modelinde, doktorlar HMO ile ilişkili olmayan ve diğer sigorta planları kapsamında olan hastaları kabul etmekte serbesttirler.
Esir grup olarak bilinen bir grup modeli de var. Bu senaryoda, grup uygulaması, HMO hastalarına hizmet vermek amacıyla HMO tarafından yaratılmaktadır. Uygulama ile ilgili doktorlar, HMO üyesi olmayan hastaları kabul etmiyor ve bakımlarına atanan her HMO üyesi için aylık ödeme şeklinde tazminat alıyorlar.
İki grup modeline ek olarak, personel modeli de var. Bu yaklaşımla, doktorlar HMO'nun sahip olduğu ve işlettiği bir tesise dayanmaktadır ve kuruluşun tam zamanlı çalışanlarıdır. Hekime atanan hasta sayısına göre aylık ücret yerine, her sağlık uzmanına maaş ödenir.
Yıllar boyunca, HMO sağlık sigortası tartışma konusu olmuştur. Bu tür tıbbi kapsamın savunucuları, çoğu HMO kuruluşunun yapısının, bazı durumlarda gereksiz prosedür ve tedavilerin performansının düşmesine yol açtığını not etmektedir. Ek olarak, bir güvence olarak yıllık inceleme hükümleri, çoğu HMO kuruluşunun üyelerin tıbbi refahına yönelik sahip olduğu proaktif yaklaşımın bir işareti olarak da kabul edilmektedir.
HMO sağlık sigortası planlarının belirleyicileri, birçok planın belirli bir birinci basamak hekimine atanan her üye için aylık sabit bir ödeme sağladığını belirtmektedir. Belirli bir bölgede çok az sayıda HMO bağlı doktor varsa, bu, çok sayıda hastaya su basması halinde tek bir birinci basamak doktoruna yol açabilir. Sonuç olarak, hekimin her hastayla geçirebileceği süre sınırlı olabilir ve bu nedenle sağlanan tıbbi bakımın kalitesini etkileyebilir.
ABD'de HMO sağlık sigortasına duyulan ilk heyecanın bir kısmı ABD'de biraz soğurken, sağlık hizmetlerine yönelik bu yaklaşım uygulanabilir bir alternatif olarak kalmaya devam ediyor. Operasyonda birkaç HMO sağlık sigortası şirketi kalmaya devam ediyor, çoğu 1970'lerden itibaren orijinal modeli geliştirdi, böylece geçmiş yılların operasyonel sorunlarından bazıları artık mevcut değil.
