Bir sağlık bakım organizasyonu (HMO) ve tercih edilen bir sağlayıcı kuruluş (PPO), hangi doktorların görebileceği, ne kadar hizmetin maliyeti ve tıbbi kayıtların tutulması gibi birçok farklılığa sahiptir. İki kuruluş arasındaki en önemli fark, sağlık hizmeti sağlayıcıları seçme seçeneğidir. Adından da anlaşılacağı gibi, tercih edilen bir sağlayıcı kuruluş, bir hastanın ağın içinde veya dışındaki herhangi bir sağlık hizmeti sağlayıcısını seçmesine izin verirken, bir sağlık bakım kuruluşu genellikle bir hastanın diğer tıbbi uzmanlara sevk verebilecek bir birincil bakım sağlayıcısı seçmesini gerektirir.
Sağlık Bakımı Sağlayıcı Seçimi
PPO, seçenek ve esneklik sunar, ancak genellikle daha pahalıdır. Bir PPO ile, hastalar genellikle tercih ettikleri sağlayıcılar ağı içinde istedikleri herhangi bir doktoru görebilir veya seçtikleri herhangi bir hastaneyi ziyaret edebilir. Birinin birinci basamak hekimi tayin etmesi gerekmez ve kişi genellikle sevk olmadan herhangi bir uzmanı görebilir.
Bunun aksine, bir HMO, hastaların sağlayıcıları listesinde yalnızca doktorları veya hastaneleri görmelerini gerektirir ve ek olarak, hastalar bakımı yönlendirecek ve hastaları onaylı uzmanlara yönlendirecek bir birinci basamak doktorunu seçmelidir. Bu tür bir organizasyon daha az seçenek sunar ve doktorların değiştirilmesini veya ikinci görüşlerin aranmasını zorlaştırabilir. Genel olarak, HMO, önceden onay almadan, HMO ile sözleşmesi olmayan birisinin görülmesi sonucu ortaya çıkan tıbbi masrafları karşılamayacak, ancak hastalar normal kapsama alanının dışına çıktıklarında acil tıbbi bakım kapsamı tanımlayacaktır.
Birkaç istisna vardır: Kaiser Permanente gibi büyük bir HMO, hastaların sözleşmeli doktorlarının ve tesislerinin sağlamadığı bir hizmeti yerine getiren hastaneleri veya uzmanları kullanmalarına izin verebilir. Sağlık durumu acil olmadıkça, bunun gibi hizmetlerin alınması genellikle onay işlemlerini içerir ve çok sayıda evrak ve bürokrasiyi gerektirebilir.
Maliyet farklılıkları
PPO’nun kapsam koşullarına bağlı olarak, tercih edilen sağlayıcı listesinin dışındaki bir doktor veya hastane ağdakilerden daha pahalıya mal olacak; Kuruluş, tahakkuk eden cepten ödeme yapan hastaya, tipik olarak tahakkuk eden giderlerin yüzde 70 ila 80'ini ödeyecek. HMO'lar genellikle her hizmet için belirli bir maliyete sahiptir ve bu da tıbbi maliyetler için önceden plan yapmayı kolaylaştırır. Genelde, faturanın belirli bir yüzdesi kuruluş tarafından ödenir ve belirli bir kesinti gerçekleştiğinde, hastanın kalan bakiyeyi kendi parası ile ödemesi gerekir.
Tıbbi kayıtlar
Bir hasta, HMO'lu bir birincil bakım sağlayıcısı seçtiğinde, tıbbi kayıtlar kuruluş içinde bir arada tutulur. Buna göre, hasta farklı bir sağlayıcıya yönlendirildiğinde, ilgili tıbbi kayıtlar genellikle otomatik olarak yeni tesise iletilir. Tercih edilen bir sağlayıcı kuruluş, hastaların ağ içinde veya dışında sağlayıcıları seçmesine izin verirken, tıbbi kayıtları tek bir yerde saklamaz, bu, bir hastanın tıbbi kayıtları transfer etmeye çalışırken daha fazla zaman harcayabileceği anlamına gelebilir.
Kuruluş Seçimi
Sık sık çalışanlara, şirketlerinden yalnızca birini veya diğerini teklif edecekleri için hangi sigortaları alabilecekleri konusunda bir seçenek verilmemektedir. Bir seçim yapıldığında, genellikle sağlık bakımı ile tercih edilen sağlayıcı kuruluşlar arasında seçim yapabilirler. Bir hastanın sağlık gereksinimlerine ve gelir seviyelerine bağlı olarak, PPO sonuçta daha iyi bir seçim olabilir çünkü daha fazla sayıda sağlık hizmeti sağlayıcısına ve tıbbi tesise erişim sağlar. Karar vermeden önce PPO planlarında sunulan ağ hekimleri ve tesislerinin sayısını belirlemek akıllıca olacaktır, çünkü bazı HMO planları, HMO bir PPO'dan daha fazla tedarikçiyle sözleşme yaptığında daha iyi anlaşabilir.
