Hvad er et administreret plejenetværk?

Et administreret plejenetværk er en gruppe læger, hospitaler og andre sundhedsfaciliteter, der har indgået kontrakt om at levere tjenester til en forsikringskunder til faste satser.Hvert forsikringsselskab sætter gebyrgrænser og patientbidrag for hver specifik procedure, og alle udbydere i netværket er enige om disse vilkår.I mange lande, der ikke tilbyder folkesundhedspleje, er dette den primære forsikringsmodel.

Normalt kontraherer større forsikringsselskaber med en stor procentdel af de tilgængelige læger, specialister, apoteker, hospitaler og andre udbydere i et givet område for at skabe enOmfattende administreret plejenetværk.Når en patient behandles, faktureres han straks for sit bidrag, og resten af lovforslaget sendes til forsikringsselskabet.Forsikringsselskabet gennemgår lovforslaget, justerer den i henhold til kontrakter, sender en meddelelse om dækning til både sundhedsudbyderen og patienten og betaler den godkendte del af regningen direkte til plejeudbyderen.

Et primært træk ved den administreredeCare Network Model er kodningssystemet.Uden det ville processen være næsten umulig at styre.Hver procedure tildeles en kode, og godkendt prisfastsættelse indlæses i en computerdatabase baseret på disse koder.Hvis sundhedsudbyderen koder for et lovforslag forkert, vil den blive forsinket og kan nægtes helt.

I en administreret plejenetværksmodel indstiller forsikringsselskabet også patientbidrag.I de fleste tilfælde opkræves lægerbesøg, recept, besøg på akutrum og hospitalophold for patienten mod et fast gebyr, kaldet en co-betaling.I nogle tilfælde kan dette gebyr i stedet være en fast procentdel af den samlede regning.Patienter kan være forpligtet til at vælge en læge til primærpleje, og co-pay for besøg hos denne læge er normalt lavere end for besøg hos specialister.Patienter kan også have en fradragsberettiget, et fast beløb, de skal betale på årsbasis, før forsikring begynder at dække udgifter.

Ofte vil et administreret plejenetværk have niveauer.Foretrukne eller in-netværk er udbydere ofte dem, der har aftalt at acceptere lavere kompensation for tjenester, og patientens co-betaling er generelt den laveste for disse læger og faciliteter.Ikke-foretrukne eller ud af netværket har udbydere enten nægtet at indgå kontrakt med forsikringsselskabet eller har krævet en markant højere sats for tjenester.Brug af disse udbydere og tjenester indebærer generelt en højere co-betaling af patienten eller er måske ikke overhovedet dækket.En lignende situation findes med receptpligtig medicin.