Qu'est-ce qu'un réseau de soins gérés?

Un réseau de soins gérés est un groupe de médecins, d'hôpitaux et d'autres établissements de santé qui se sont contractés à fournir des services à des clients de l'entreprise d'assurance à des tarifs fixes.Chaque compagnie d'assurance fixe des limites de frais et des contributions aux patients pour chaque procédure spécifique, et tous les prestataires du réseau acceptent ces conditions.Dans de nombreux pays qui n'offrent pas de soins de santé publique, il s'agit du modèle d'assurance primaire.

Habituellement, les principaux assureurs se contractent avec un grand pourcentage des médecins, spécialistes, pharmacies, hôpitaux et autres fournisseurs disponibles dans une zone donnée pour créer unRéseau de soins gérés étendus.Lorsqu'un patient est traité, il est facturé immédiatement pour sa contribution et le reste du projet de loi est envoyé à la compagnie d'assurance.La compagnie d'assurance examine le projet de loi, l'ajuste en fonction des conditions des contrats, envoie un avis de couverture à la fois au fournisseur de soins de santé et au patient, et paie la partie approuvée de la facture directement au fournisseur de soins.

Une caractéristique principale de la gestion gérée.Le modèle de réseau de soins est le système de codage.Sans cela, le processus serait pratiquement impossible à gérer.Chaque procédure se voit attribuer un code et les prix approuvés sont chargés dans une base de données informatique en fonction de ces codes.Dans la plupart des cas, les visites des médecins, les ordonnances, les visites aux urgences et les séjours à l'hôpital sont facturés au patient à un prix forfaitaire, appelé co-paiement.Dans certains cas, ces frais peuvent être un pourcentage forfaitaire de la facture totale à la place.Les patients peuvent être tenus de choisir un médecin de soins primaires, et le co-paiement des visites chez ce médecin est généralement plus faible que pour les visites de spécialistes.Les patients peuvent également avoir une franchise, un montant défini qu'ils doivent payer sur une base annuelle avant que l'assurance ne commence à couvrir les dépenses.

Souvent, un réseau de soins gérés aura des niveaux.Les fournisseurs préférés ou en réseau sont souvent ceux qui ont accepté d'accepter une rémunération plus faible pour les services, et le co-paiement des patients est généralement le plus bas pour ces médecins et installations.Les fournisseurs non préférés ou hors réseau ont refusé de contracter avec la compagnie d'assurance ou ont demandé un taux beaucoup plus élevé pour les services.L'utilisation de ces prestataires et services implique généralement un co-paiement de patient plus élevé ou ne peut pas être couvert du tout.Une situation similaire existe avec les médicaments sur ordonnance.