Hva er et administrert omsorgsnettverk?

Et administrert omsorgsnettverk er en gruppe leger, sykehus og andre helsetjenester som har kontrakt for å tilby tjenester til en forsikringsselskapskunder til faste priser.Hvert forsikringsselskap setter gebyrgrenser og pasientbidrag for hver spesifikk prosedyre, og alle leverandører i nettverket samtykker til disse vilkårene.I mange land som ikke tilbyr folkehelsetjenester, er dette den primære forsikringsmodellen.

Vanligvis trekker store forsikringsselskaper kontrakt med en stor prosentandel av tilgjengelige leger, spesialister, apotek, sykehus og andre leverandører i et gitt område for å lage enOmfattende administrert omsorgsnettverk.Når en pasient blir behandlet, blir han fakturert for sitt bidrag umiddelbart, og resten av regningen blir sendt til forsikringsselskapet.Forsikringsselskapet gjennomgår regningen, justerer den i henhold til kontraktsbetingelser, sender et dekningsselskap til både helsepersonell og pasienten, og betaler den godkjente delen av regningen direkte til omsorgsleverandøren.

En primær funksjon i den administrerteCare Network -modellen er kodingssystemet.Uten den ville prosessen være praktisk talt umulig å håndtere.Hver prosedyre tildeles en kode, og godkjent priser lastes inn i en database basert på disse kodene.Hvis helsepersonell koder et regning feil, vil den bli forsinket og kan nektes helt.

I en administrert omsorgsnettverksmodell setter forsikringsselskapet også pasientbidrag.I de fleste tilfeller blir legebesøk, resepter, legevaktsbesøk og sykehusopphold siktet til pasienten med en fast avgift, kalt en medbetal.I noen tilfeller kan dette gebyret være en flat prosentandel av den totale regningen i stedet.Pasienter kan være pålagt å velge en lege i primæromsorgen, og betalingsmessige for besøk hos denne legen er vanligvis lavere enn for besøk hos spesialister.Pasienter kan også ha et fradragsberettiget, et fast beløp de må betale på årlig basis før forsikring begynner å dekke utgifter.

ofte vil et administrert omsorgsnettverk ha nivåer.Foretrukket, eller nettverk, leverandører er ofte de som har sagt ja til å akseptere lavere kompensasjon for tjenester, og pasienten med betaling er generelt den laveste for disse legene og fasilitetene.Ikke-foretrukket, eller utenfor nettverket, har leverandører enten nektet å inngå kontrakt med forsikringsselskapet eller har krevd en betydelig høyere pris for tjenester.Bruk av disse leverandørene og tjenestene innebærer generelt en høyere pasient med betaling eller kanskje ikke dekkes i det hele tatt.En lignende situasjon eksisterer med reseptbelagte medisiner.