Cos'è la fatturazione medica?

La fatturazione medica è il processo attraverso il quale medici e ospedali ricevono il pagamento dalle compagnie di assicurazione sanitaria.Implica inoltre la risoluzione di eventuali controversie e il segnalazione di reclami che sono stati ritardati o respinti.La fatturazione medica è una complessa serie di procedure che richiedono molto tempo da parte di professionisti qualificati.In effetti, i grandi ospedali hanno spesso un intero dipartimento dedicato alla fatturazione.Il processo di fatturazione medica è vitale per qualsiasi organizzazione sanitaria;Gli ospedali e le pratiche mediche non possono operare senza pagamenti dalle compagnie assicurative.

Quando si visitano un ufficio dei medici o un ospedale, viene mantenuto un record dettagliato di eventuali test, procedure o esami eseguiti nel trattamento delle tue condizioni.Vengono anche osservate diagnosi fatte dal personale medico.Questa è la tua cartella clinica e fornisce informazioni necessarie al processo di fatturazione.Dopo aver fornito le informazioni assicurative all'ufficio o all'ospedale dei medici, inizia il ciclo di fatturazione medica.

Prima che una fattura venga presentata a una compagnia assicurativa per il pagamento, deve essere codificata.Durante la codifica, ogni servizio o procedura deve essere assegnato un codice alfanumerico basato su un sistema standardizzato.Negli Stati Uniti, le procedure vengono assegnate un codice basato sull'attuale manuale di terminologia procedurale (CPT) e le diagnosi sono codificate utilizzando il manuale della classificazione internazionale delle malattie (ICD-9).

Alcuni programmi di fatturazione medica elettronica possono assegnare questi codici automaticamente, estraendo le informazioni direttamente dalla cartella clinica;Tuttavia, il conto viene spesso controllato manualmente da una persona del personale per garantire l'accuratezza.Dopo la finalizzazione del processo di codifica, la fattura viene trasmessa alla compagnia assicurativa.Questo viene normalmente fatto elettronicamente, ma in alcuni casi una fattura può essere inviata tramite fax o posta standard.

Quando la compagnia assicurativa riceve il reclamo dal medico, le informazioni vengono riviste per determinare se il paziente è stato coperto al momento del servizioe se il trattamento è appropriato per la diagnosi presentata.Se la procedura o il trattamento rientra nel trattamento standard e consuetudinario per tale condizione, è considerata necessaria dal punto di vista medico e la fattura è approvata per il pagamento.L'importo del pagamento dipenderà dall'importo consentito, che varia a seconda della politica particolare e se il medico è o meno su un elenco di fornitori di rete.

Successivamente, la compagnia assicurativa invierà il pagamento appropriato elettronicamente al fornitore di assistenza sanitaria o invierà un avviso di negazione se il reclamo non ha soddisfatto gli standard per il pagamento.In entrambi i casi, il paziente verrà anche informato del risultato del reclamo.Questo di solito viene eseguito tramite una lettera chiamata Lettera di spiegazione dei benefici (EOB), che descrive in dettaglio l'importo pagato e la parte della fattura che è la responsabilità dei pazienti.La lettera EOB fornirà inoltre un motivo di negazione se il pagamento non è stato effettuato.

Se la compagnia assicurativa nega il pagamento, il fornitore di assistenza sanitaria esaminerà il reclamo per determinare se ha errori o informazioni mancanti, effettuare correzioni e reinserire il reclamoper il pagamento.La codifica medica è un processo molto complesso e gli errori di immissione dei dati sono abbastanza comuni;Un reclamo può essere reinviato alla compagnia assicurativa più volte prima che venga finalmente pagata.

Una volta pagata la compagnia assicurativa, il fornitore di assistenza sanitaria invierà una fattura al paziente per qualsiasi saldo rimanente, come una co-pagamento deducibile o non pagata.Ogni fornitore ha le proprie politiche sulla raccolta di pagamenti dai pazienti.Il dipartimento di fatturazione medica può tentare di raccogliere denaro dal paziente per diversi anni, sebbene molti ospedali più grandi trasformino vecchi debiti in un'agenzia di raccolta, che libera gli impiegati di fatturazione a concentrarsi sulla fatturazione attuale.