Co to jest rozliczenie medyczne?

Oddziaływanie medyczne to proces, w którym lekarze i szpitale otrzymują płatność od firm ubezpieczeniowych.Obejmuje to również rozwiązanie wszelkich sporów i śledzenie roszczeń, które zostały opóźnione lub odrzucone.Oddziaływanie medyczne to złożona seria procedur, które wymagają dużo czasu przez wykwalifikowanych specjalistów.W rzeczywistości duże szpitale często mają cały dział poświęcony fakturowaniu.Proces fakturowania medycznego jest niezbędny dla każdej organizacji opieki zdrowotnej;Szpitale i praktyki medyczne nie mogą działać bez płatności od firm ubezpieczeniowych.

Podczas wizyty w biurze lekarzy lub szpitala przechowywany jest szczegółowy zapis w przypadku wszelkich testów, procedur lub badań przeprowadzonych w leczeniu twojego stanu.Zanotowano również wszelkie diagnozy dokonane przez personel medyczny.To jest Twoja dokumentacja medyczna i zawiera informacje niezbędne do procesu rozliczeniowego.Po przekazaniu informacji ubezpieczeniowych do biura lekarzy lub szpitala rozpoczyna się cykl rozliczeń medycznych.

Przed przedłożeniem rachunku do firmy ubezpieczeniowej w celu zapłaty należy ją zakodować.Podczas kodowania każdej usługi lub procedury musi otrzymać kod alfanumeryczny oparty na znormalizowanym systemie.W Stanach Zjednoczonych procedury otrzymują kod oparty na bieżącej podręczniku terminologii proceduralnej (CPT), a diagnozy są kodowane przy użyciu międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-9).

Niektóre elektroniczne programy rozliczeń medycznych mogą automatycznie przypisywać te kody, pobierając informacje bezpośrednio z dokumentacji medycznej;Jednak rachunek jest często sprawdzany ręcznie przez personel, aby zapewnić dokładność.Po sfinalizowaniu procesu kodowania ustawa jest przekazywana firmie ubezpieczeniowej.Zwykle odbywa się to elektronicznie, ale w niektórych przypadkach rachunek może być wysyłany faksem lub pocztą standardową.

Gdy firma ubezpieczeniowa otrzymuje roszczenie od lekarza, informacje są sprawdzane w celu ustalenia, czy pacjent był objęty ubezpieczeniem w momencie usługi czy leczenie jest odpowiednie dla przesłanej diagnozy.Jeżeli procedura lub leczenie należy do standardowego i zwyczajowego leczenia tego stanu, jest to uważane za konieczne, a rachunek jest zatwierdzony do płatności.Kwota płatności będzie zależeć od dozwolonej kwoty, która różni się w zależności od konkretnej polityki i tego, czy lekarz znajduje się na liście dostawców sieci.

Następnie firma ubezpieczeniowa wyśle odpowiednią płatność elektroniczną do dostawcy opieki zdrowotnej, albo wyśle powiadomienie o odmowie, jeżeli roszczenie nie spełniło standardów płatności.W obu przypadkach pacjent zostanie również powiadomiony o wyniku roszczenia.Zwykle odbywa się to za pomocą listu zatytułowanego List Wyjaśnienie Świadczeń (EOB), który opisuje kwotę, która została zapłacona oraz część rachunku, jaką jest odpowiedzialność pacjentów.Pismo EOB poda także powód odmowy, jeśli płatność nie została dokonana.

Jeśli firma ubezpieczeniowa odmówi płatności, usługodawca opieki zdrowotnej dokona przeglądu roszczenia w celu ustalenia, czy ma błędy lub brak informacji, dokonaj poprawek i ponowne przesłanie roszczeniado zapłaty.Kodowanie medyczne jest bardzo złożonym procesem, a błędy wprowadzania danych są dość powszechne;Roszczenie może zostać ponownie przekształcone w firmę ubezpieczeniową kilka razy, zanim zostanie ostatecznie zapłacona.

Po zapłaceniu firmy ubezpieczeniowej dostawca opieki zdrowotnej wyśle następnie pacjenta rachunek za pozostałe saldo, takie jak odliczenie lub niezapłacona współtwórca.Każdy dostawca ma własne zasady dotyczące zbierania płatności od pacjentów.Departament rozliczeń medycznych może próbować zbierać pieniądze od pacjenta przez kilka lat, chociaż wiele większych szpitali przekazuje stare długi do agencji windykacyjnej, która uwalnia urzędników rozliczeniowych, aby skoncentrować się na bieżącym rozliczeniu.