Qual è la nota di sapone?
Una nota di sapone è un riepilogo scritto da un medico o altro professionista sanitario che descrive come sta andando un paziente.Il termine soap è un acronimo per le parole soggettive, obiettivi, valutazione e piano;Queste quattro parole descrivono le quattro sezioni che compongono la nota.In genere la nota viene utilizzata per valutare i progressi compiuti da un paziente dall'ultima valutazione.Medici o altri operatori sanitari scrivono queste note quotidianamente sui pazienti in ospedale e le scrivono anche per gli appuntamenti ambulatoriali di follow-up.La nota SOAP è una parte importante della cartella clinica ed è anche importante ai fini della fatturazione medica.
La sezione soggettiva della nota SOAP include informazioni su come si sente un paziente.Può includere sintomi che il paziente sta avendo e come questi sintomi sono progrediti nel tempo.Per i pazienti ricoverati, questa sezione può anche includere il modo in cui gli infermieri pensano che il paziente stia facendo e se il paziente ha avuto problemi importanti nel giorno passato.
Le informazioni che possono essere misurate e osservate appartengono alla porzione oggettiva della nota SOAP.Questa sezione inizia spesso con un record dei segni vitali, tra cui temperatura, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e frequenza cardiaca.La parte successiva della nota include i risultati dell'esame fisico eseguito dal medico o da altri professionisti dell'assistenza sanitaria.Successivamente, sono inclusi i risultati di test di laboratorio o studi di imaging.
Una valutazione e un riepilogo delle condizioni del paziente sono inclusi nella parte di valutazione della nota SOAP.Spesso, questa sezione include le diverse diagnosi di un paziente.Si rivolge a quanto bene il paziente sta andando sul suo regime di trattamento.Se il paziente non ha alcuna diagnosi medica perché le informazioni sono ancora in fase di raccolta, i sintomi che il paziente sta avendo sono discussi in questa sezione.
Infine, la nota SOAP termina con il piano.Per i pazienti ospedalizzati, questo include generalmente quali test, studi, farmaci o altri trattamenti dovrebbero essere fatti nel giorno successivo.Inoltre, può anche includere piani a lungo termine in merito a quando il paziente può essere scaricato.Per i pazienti ambulatoriali, il piano discuterà del regime terapeutico che verrà seguito fino al prossimo appuntamento.Le sezioni di valutazione e piano della nota vengono spesso unite e viene dato un piano immediatamente in seguito alla valutazione di un determinato sintomo o diagnosi.
La nota SOAP è una parte importante della cartella clinica ed è considerata un documento legaleRiassumendo l'interazione tra il paziente e il medico.La nota viene utilizzata anche per scopi di fatturazione medica.I pazienti più complessi avranno una nota più lunga che affronterà più argomenti e il rimborso sarà più elevato per questi casi.