Τι κάνει ένας εξεταστής ιατρικών ισχυρισμών;

Το κύριο καθήκον ενός εξεταστή ιατρικών απαιτήσεων είναι να επιβεβαιώσει την εγκυρότητα των αξιώσεων ασφάλισης υγείας.Οι ασφαλιστικές εταιρείες συχνά χρειάζονται αυτό το είδος ειδικού για να προστατεύσουν την εταιρεία από την απάτη, εξασφαλίζοντας επίσης ότι οι πελάτες λαμβάνουν την ιατρική περίθαλψη που χρειάζονται.Ο τυπικός εξεταστής ιατρικών απαιτήσεων μπορεί να αναμένει να αντιμετωπίσει πολλά χαρτιά, επειδή πρέπει να εξετάσει προσεκτικά τις λεπτομέρειες κάθε αξίωσης για να βεβαιωθεί ότι η θεραπεία που λαμβάνεται είναι κατάλληλη για το ιατρικό ζήτημα που αναφέρθηκε.Εάν υπάρχει αμφιβολία, τότε οι εξεταστές ιατρικών αξιώσεων ίσως χρειαστεί να οργανώσουν συνεντεύξεις με ιατρικούς ειδικούς, ώστε να μπορούν να ξεκαθαρίσουν οποιαδήποτε σύγχυση.Εάν υποψιαστεί η απάτη, τότε οι εξεταστές αξιώσεων ενδέχεται να χρειαστεί να διερευνήσουν περαιτέρω τη βοήθεια ειδικών ερευνητών.

Οι περισσότεροι εξεταστές ιατρικών αξιώσεων ασχολούνται τακτικά με χαρτιά και αναμένεται να συνεργαστούν με αρκετές αξιώσεις κάθε μέρα.Κάθε αξίωση έρχεται συχνά με έγγραφα υποστήριξης, όπως ιατρικά αρχεία και νοσοκομειακούς λογαριασμούς, και οι εξεταστές πρέπει να εξετάσουν προσεκτικά κάθε αρχείο.Στις περισσότερες περιπτώσεις, όλες οι πληροφορίες που απαιτούνται για να κλείσουν την αξίωση περιλαμβάνονται στα αρχικά αρχεία, αλλά οι εξεταστές μερικές φορές πρέπει να ζητήσουν πρόσθετη τεκμηρίωση.Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν ορισμένες λεπτομέρειες του ισχυρισμού δεν έχουν νόημα και οι εξεταστές των περιπτώσεων πρέπει να μάθουν εάν έγινε λάθος ή εάν ο ασθενής ή ο γιατρός προσπαθεί να διαπράξει ασφάλιση απάτη.Προσθέστε και πρόσθετα έγγραφα δεν βοηθούν, οι εξεταστές των αξιώσεων ενδέχεται να χρειαστεί να συνεννοηθούν με ιατρικούς ειδικούς.Για παράδειγμα, εάν η αξίωση ενός ασθενούς περιλαμβάνει ιατρικά αρχεία και λογαριασμούς που δείχνουν περίπλοκη, δαπανηρή θεραπεία για ένα ανήλικο, απλό ιατρικό πρόβλημα, ένας εξεταστής ιατρικών αξιώσεων αναμένεται να ανακαλύψει τη συλλογιστική.Σε πολλές περιπτώσεις, υπάρχει ένας έγκυρος λόγος για το υψηλό κόστος.Άλλες φορές, η ιατρική ομάδα του ασθενούς προσπαθεί απλώς να πάρει περισσότερα χρήματα από την ασφαλιστική εταιρεία.Σε αυτό το σημείο, ο εξεταστής ιατρικών αξιώσεων συνήθως διεξάγει συνεντεύξεις με αμερόληπτους ιατρικούς επαγγελματίες για να ανακαλύψει τη θεραπεία που θα ήταν κατάλληλη για την κατάσταση του ασθενούς, διότι αυτό μπορεί να καθορίσει εάν η ασφαλιστική εταιρεία θα πρέπει να πληρώσει την αξίωση.Η θεραπεία μπορεί να ήταν περιττή, τότε ο εξεταστής ιατρικών αξιώσεων μπορεί να επικοινωνήσει με ειδικούς ερευνητές για να μάθει περισσότερα.Το σημείο της έρευνας θα είναι να διαπιστωθεί εάν το νοσοκομείο ή ο ασθενής προσπαθεί να διαπράξει ασφάλιση απάτη με πλαστά έγγραφα και παραπλανητικές πληροφορίες.Εάν ναι, η αξίωση θα απορριφθεί και μπορεί να απαιτηθεί νομική ενέργεια.Εάν η έρευνα δείχνει ότι η αξίωση είναι, στην πραγματικότητα, έγκυρη, τότε θα καταβληθεί και η υπόθεση θα κλείσει.