Một giám khảo yêu cầu y tế làm gì?

Nhiệm vụ chính của một giám khảo yêu cầu y tế là xác nhận tính hợp lệ của các yêu cầu bảo hiểm y tế.Các công ty bảo hiểm thường cần loại chuyên gia này để bảo vệ công ty khỏi gian lận đồng thời đảm bảo rằng khách hàng được chăm sóc y tế mà họ cần.Các giám khảo yêu cầu y tế điển hình có thể mong đợi để đối phó với rất nhiều giấy tờ, bởi vì anh ta cần xem xét các chi tiết của mỗi yêu cầu một cách cẩn thận để đảm bảo rằng việc điều trị nhận được là phù hợp cho vấn đề y tế được báo cáo.Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào, thì các giám khảo yêu cầu y tế có thể phải sắp xếp các cuộc phỏng vấn với các chuyên gia y tế để họ có thể xóa tan bất kỳ sự nhầm lẫn nào.Nếu nghi ngờ gian lận, thì các giám khảo có thể cần nghiên cứu thêm với sự giúp đỡ của các nhà điều tra đặc biệt. Hầu hết các yêu cầu y tế thường xuyên đối phó với giấy tờ và họ dự kiến sẽ làm việc với một số khiếu nại mỗi ngày.Mỗi yêu cầu thường đi kèm với các tài liệu hỗ trợ, chẳng hạn như hồ sơ y tế và hóa đơn bệnh viện, và các giám khảo cần xem xét cẩn thận từng tệp.Trong hầu hết các trường hợp, tất cả các thông tin cần thiết để đóng yêu cầu được bao gồm trong các tệp ban đầu, nhưng đôi khi các giám khảo cần phải yêu cầu tài liệu bổ sung.Điều này đặc biệt đúng khi một số chi tiết của yêu cầu không có ý nghĩa và các giám khảo trường hợp cần tìm hiểu xem có bị lỗi hay nếu bệnh nhân hoặc bác sĩ đang cố gắng thực hiện gian lận bảo hiểm.Thêm, và các tài liệu bổ sung không giúp ích gì, các giám khảo khiếu nại có thể cần phỏng vấn các chuyên gia y tế.Ví dụ, nếu yêu cầu bệnh nhân bao gồm hồ sơ y tế và hóa đơn cho thấy điều trị phức tạp, tốn kém cho một vấn đề y tế đơn giản, nhỏ, một người kiểm tra yêu cầu y tế dự kiến sẽ tìm ra lý do.Trong nhiều trường hợp, có một lý do hợp lệ cho chi phí cao;Những lần khác, đội ngũ y tế của bệnh nhân chỉ đơn giản là cố gắng để có được nhiều tiền hơn từ công ty bảo hiểm.Tại thời điểm đó, giám khảo yêu cầu y tế thường thực hiện các cuộc phỏng vấn với các chuyên gia y tế không thiên vị để tìm hiểu điều trị phù hợp với tình trạng bệnh nhân, bởi vì điều này có thể xác định liệu công ty bảo hiểm có nên trả tiền yêu cầu.Việc điều trị có thể là không cần thiết, sau đó giám khảo yêu cầu y tế có thể liên hệ với các nhà điều tra đặc biệt để tìm hiểu thêm.Quan điểm của cuộc điều tra sẽ là tìm hiểu xem bệnh viện hay bệnh nhân đang cố gắng thực hiện gian lận bảo hiểm với các tài liệu giả mạo và thông tin sai lệch.Nếu vậy, yêu cầu sẽ bị từ chối và có thể yêu cầu hành động pháp lý.Nếu cuộc điều tra cho thấy yêu cầu này, trên thực tế, hợp lệ, thì nó sẽ được thanh toán và vụ việc sẽ bị đóng cửa.