Mit tesz az orvosi igények vizsgáztatója?

Az orvosi igények fő feladata az egészségügyi biztosítási igények érvényességének megerősítése.A biztosítótársaságoknak gyakran szükségük van ilyen típusú szakemberekre, hogy megvédjék a társaságot a csalásoktól, miközben biztosítják, hogy az ügyfelek megkapják a szükséges orvosi ellátást.A tipikus orvosi igények vizsgáztatója elvárhatja, hogy sok papírmunkával foglalkozzon, mivel gondosan meg kell vizsgálnia az egyes követelések részleteit, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a beérkezett kezelés megfelelő -e a bejelentett orvosi kérdéshez.Ha kétség merül fel, akkor az orvosi követelések vizsgáztatóinak interjúkat kell szervezniük az orvosi szakemberekkel, hogy bármilyen zavart tisztázhassanak.Ha csalást gyanítanak, akkor a követelések vizsgáztatóknak további kutatók segítségével kell kutatniuk.Minden igényt gyakran támogató dokumentumokkal, például orvosi nyilvántartásokkal és kórházi számlákkal járnak, és a vizsgáztatóknak gondosan át kell vizsgálniuk az egyes fájlokat.A legtöbb esetben a követelés bezárásához szükséges összes információt a kezdeti fájlok tartalmazzák, de a vizsgáztatóknak néha további dokumentációt kell kérniük.Ez különösen igaz, ha a követelés néhány részletének nincs értelme, és az ügyvizsgálóknak ki kell találniuk, hogy történt -e hiba, vagy ha a beteg vagy az orvos megkísérel biztosítási csalásokat elkövetni.Add össze, és a további dokumentumok nem segítenek, a követelések vizsgáztatóknak interjút kell készíteniük az orvosi szakembereknek.Például, ha a beteg követelése olyan orvosi nyilvántartást és számlákat tartalmaz, amelyek bonyolult, költséges kezelést mutatnak egy kisebb, egyszerű orvosi probléma esetén, akkor az orvosi igények vizsgáztatója várhatóan megtudja az érvelést.Sok esetben a magas költségekre érvényes oka van;Más esetekben a beteg orvosi csapata egyszerűen csak több pénzt próbál kihozni a biztosítótársaságból.Ezen a ponton az orvosi igények vizsgáztatója általában interjút készít az elfogulatlan orvosi szakemberekkel, hogy megtudja a beteg állapotának megfelelő kezelést, mivel ez meghatározhatja, hogy a biztosítótársaságnak meg kell -e fizetnie a követelést.

Ha az interjúk azt mutatják, hogy azt mutatjákLehet, hogy a kezelés szükségtelen volt, akkor az orvosi igények vizsgáztatója kapcsolatba léphet a speciális nyomozókkal, hogy többet megtudjanak.A vizsgálat lényege az, hogy megtudja, hogy a kórház vagy a beteg megpróbál -e biztosítási csalásokat kovácsolt dokumentumokkal és félrevezető információkkal.Ha igen, akkor a követelést megtagadják, és jogi lépéseket lehet szükség.Ha a vizsgálat azt mutatja, hogy az állítás valójában érvényes, akkor azt kifizetik, és az ügyet bezárják.