Qu'est-ce qu'une détermination de la couverture nationale?

Aux États-Unis, une détermination nationale de couverture (NCD) est un ensemble de directives publiées par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) qui définissent le niveau de couverture que Medicare et Medicaid permettra des procédures, des services ou des fournitures médicales.Le processus de couverture nationale de Medicare se produit sur une période de neuf mois, les services et procédures limitées aux éléments jugés médicalement nécessaires et appropriés.En plus de la recherche entreprise par la CMS elle-même, les témoignages d'experts et les preuves cliniques provenant de sources externes qui sont pertinentes pour les éléments considérés sont étudiés par le comité consultatif sur le développement et la couverture de Medicare (MEDCAC) pendant les six premiers mois.Les trois derniers mois englobent une période de 30 jours pour les commentaires du public et une session de planification de 60 jours pour la mise en œuvre.CMS publie ensuite les directives nationales de détermination de la couverture, qui lient tous les fournisseurs et fournisseurs de Medicare.

La loi sur les médicaments sur ordonnance, l'amélioration et la modernisation de Medicare, promulguée par le Congrès américain en 2003, ont modifié plusieurs aspects du processus de détermination de la couverture nationale.Chaque année, CMS doit publier un rapport décrivant les déterminations nationales de couverture qu'elle a achevées au cours de l'année précédente.Toutes les demandes de MNT pour les articles ou services couverts qui nécessitent des essais cliniques ou des évaluations externes doivent être remplies dans les neuf mois suivant la demande.Pour les services qui ne nécessitent pas d'analyse de preuve supplémentaire, le processus doit être achevé dans les six mois.CMS doit enregistrer toutes les décisions sur son site Web et solliciter des commentaires et des opinions du public, qu'il doit inclure dans le rapport final.

Une détermination de la couverture nationale n'indique pas le montant en dollars que CMS paiera pour un service ou un article, ni de spécifier un code de facturation.Il détermine simplement si et dans quelle mesure CMS fournira une couverture.Lorsqu'un service, une procédure ou un produit particulier n'est pas abordé par une détermination de la couverture nationale, les entrepreneurs de Medicare individuels peuvent déterminer la couverture en vertu d'une détermination de la couverture locale (LCD), qui ne concerne que la région géographique et la population de patients desservies par cet entrepreneur.Les écrans LCD ne sont pas universellement contraignants sur d'autres entrepreneurs et prestataires.

Toute personne peut demander ou demander une détermination de la couverture nationale pour une procédure, un service ou un article.CMS accorde sa première priorité sur les patients de Medicare et Medicaid, qui sont déjà inscrits et éligibles pour recevoir des services.Un conseil d'appel du ministère existe pour fournir un moyen de faire appel de la décision CMS dans les 60 jours suivant sa décision finale.Le Conseil des appels du ministère et le Medicare Coverage Advisory Committee, qui conseille la CMS sur la question de savoir si certains services sont raisonnables et médicalement nécessaires, se composent de membres sélectionnés pour leur expertise et leur formation dans un large éventail de domaines techniques, médicaux et scientifiques.