Qu'est-ce que la gestion de l'utilisation?

Les soins médicaux coûtent cher.Les États-Unis, le Canada, la Grande-Bretagne, le Japon et d'autres pays développés dépensent environ 8 à 16% de leur produit intérieur brut (PIB) traitant leurs citoyens.À mesure que les frais de soins médicaux augmentaient, les compagnies d'assurance ont développé la gestion de l'utilisation comme moyen de contrôler les dépenses.Le terme était explicite au moment où il a commencé: les compagnies d'assurance ont activement géré les soins médicaux de leurs assurés.Le terme Gestion de l'utilisation se réfère désormais à de nombreux types d'évaluations de bénéfices par rapport aux coûts dans le domaine des soins de santé, allant d'un premier diagnostic des médecins et du plan de soins à l'évaluation statistique d'une efficacité des traitements particuliers sur plusieurs années et des milliers de patients.

AT ATSa création, la gestion de l'utilisation a commencé avec les compagnies d'assurance exigeant que les patients ou les médecins obtiennent leur approbation avant l'admission à l'hôpital.L'autorisation de préadmission, ou pré-certification, a conduit à des politiques similaires pour les traitements ambulatoires ou les tests de diagnostic.Les journées de l'hôpital pour patients hospitalisées ont également commencé à être refusées si le patient n'était pas considéré comme suffisant.Les conflits sont survenus entre les médecins et les compagnies d'assurance, car les traitements ont été refusés ou limités par le personnel non formé en médecine et plus tard, par des systèmes informatisés qui ont permis de fournir des soins médicaux uniquement selon des algorithmes complexes.Aux États-Unis, ces conflits ont été menés dans les tribunaux, car différentes parties ont soutenu la validité et la légalité de ces systèmes.

La gestion de l'utilisation est devenue la norme et comprend les sous-catégories de pré-certification, de planification simultanée, de planification de sortie, d'examen d'utilisation de l'utilisationet gestion des cas.Le comité d'accréditation de l'examen de l'utilisation (URAC) a été élaboré aux États-Unis pour certifier les organisations comme accrédités dans les aspects médicaux et éthiques des soins gérés.Comme les compagnies d'assurance ont adopté la gestion des soins et de l'utilisation gérés, les prestataires de soins de santé ont répondu en développant de nouvelles catégories de personnel pour justifier les soins aux patients dans les restrictions de soins gérés.En conséquence, la planification de la sortie est devenue une fonction principale des travailleurs sociaux hospitaliers et la gestion des cas est désormais une spécialité infirmière.Les planificateurs de sortie sont une profession spécialisée, tout comme les gestionnaires de cas infirmières ambulatoires et même les codeurs de diagnostic qui spécifient les maladies adéquates pour le remboursement.

L'économie des soins de santé et la hausse des frais médicaux ont nécessité certains moyens de contrôle des coûts.Aux États-Unis, la solution était des soins gérés combinés avec différentes méthodes de gestion de l'utilisation.En raison de ces changements, les patients sont sortis de l'hôpital beaucoup plus rapidement et sont souvent moins capables de prendre soin d'autosoins qu'au cours des décennies.Les services infirmiers ambulatoires et les soins de réadaptation temporaires dans les maisons de soins infirmiers se sont développés afin de répondre aux besoins en soins continus de ces patients.Un autre changement est qu'avant toutes ces interventions, cependant, les titulaires de police se voient offrir des tests de dépistage de diagnostic à un tarif gratuit ou réduit, car ces tests se sont révélés reconnaître les maladies aux premiers stades, lorsqu'ils sont plus facilement traités.