Apa itu penagihan medis?

Penagihan medis adalah proses di mana dokter dan rumah sakit menerima pembayaran dari perusahaan asuransi kesehatan.Ini juga melibatkan penyelesaian perselisihan apa pun dan menindaklanjuti klaim yang telah ditunda atau ditolak.Penagihan medis adalah serangkaian prosedur kompleks yang membutuhkan banyak waktu oleh para profesional yang terampil.Bahkan, rumah sakit besar sering memiliki seluruh departemen yang didedikasikan untuk penagihan.Proses penagihan medis sangat penting bagi organisasi perawatan kesehatan mana pun;Rumah sakit dan praktik medis tidak dapat beroperasi tanpa pembayaran dari perusahaan asuransi.

Ketika Anda mengunjungi kantor dokter atau rumah sakit, catatan terperinci disimpan dari setiap tes, prosedur, atau pemeriksaan yang dilakukan dalam perawatan kondisi Anda.Diagnosis apa pun yang dibuat oleh staf medis juga dicatat.Ini adalah catatan medis Anda, dan memberikan informasi yang diperlukan untuk proses penagihan.Setelah Anda memberikan informasi asuransi ke kantor dokter atau rumah sakit, siklus penagihan medis dimulai.

Sebelum tagihan diajukan ke perusahaan asuransi untuk pembayaran, itu harus diberi kode.Selama pengkodean, setiap layanan atau prosedur harus diberikan kode alfanumerik berdasarkan sistem standar.Di A.S., prosedur diberikan kode berdasarkan manual terminologi prosedural saat ini, dan diagnosis diberi kode menggunakan manual klasifikasi penyakit internasional (ICD-9).

Beberapa program penagihan medis elektronik dapat menetapkan kode -kode ini secara otomatis, dengan menarik informasi langsung dari rekam medis;Namun, RUU tersebut sering diperiksa secara manual oleh staf orang untuk memastikan akurasi.Setelah proses pengkodean diselesaikan, tagihan ditransmisikan ke perusahaan asuransi.Ini biasanya dilakukan secara elektronik, tetapi dalam beberapa kasus tagihan dapat dikirim melalui faks atau surat standar.

Ketika perusahaan asuransi menerima klaim dari dokter, informasi tersebut ditinjau untuk menentukan apakah pasien ditanggung pada saat layanan, dan apakah pengobatan sesuai untuk diagnosis yang disampaikan.Jika prosedur atau pengobatan termasuk dalam perawatan standar dan adat untuk kondisi itu, itu dianggap perlu secara medis dan tagihan disetujui untuk pembayaran.Jumlah pembayaran akan tergantung pada jumlah yang diizinkan, yang bervariasi tergantung pada kebijakan khusus Anda dan apakah dokter Anda ada dalam daftar penyedia jaringan atau tidak.

Selanjutnya, perusahaan asuransi akan mengirim pembayaran yang sesuai secara elektronik ke penyedia layanan kesehatan, atau mengirim pemberitahuan penolakan jika klaim belum memenuhi standar pembayaran.Dalam kedua kasus tersebut, pasien juga akan diberitahu tentang hasil klaim.Ini biasanya dilakukan melalui surat yang disebut Surat Penjelasan Manfaat (EOB), yang merinci jumlah yang dibayarkan dan bagian dari tagihan yang merupakan tanggung jawab pasien.Surat EOB juga akan memberikan alasan penolakan jika pembayaran tidak dilakukan.

Jika perusahaan asuransi menolak pembayaran, penyedia layanan kesehatan akan meninjau klaim untuk menentukan apakah ia memiliki kesalahan atau informasi yang hilang, melakukan koreksi, dan mengirimkan kembali klaim tersebutuntuk pembayaran.Pengkodean medis adalah proses yang sangat kompleks dan kesalahan entri data cukup umum;Klaim dapat dikirim kembali ke perusahaan asuransi beberapa kali sebelum akhirnya dibayarkan.

Setelah perusahaan asuransi telah membayar, penyedia layanan kesehatan kemudian akan mengirim tagihan kepada pasien untuk sisa saldo, seperti pembayaran bersama yang dapat dikurangkan atau tidak dibayar.Setiap penyedia memiliki kebijakan sendiri tentang mengumpulkan pembayaran dari pasien.Departemen penagihan medis dapat berupaya mengumpulkan uang dari pasien selama beberapa tahun, meskipun banyak rumah sakit yang lebih besar menyerahkan utang lama ke agen penagihan, yang membebaskan pegawai tagihan untuk berkonsentrasi pada penagihan saat ini.