Thanh toán y tế là gì?

Thanh toán y tế là quá trình mà các bác sĩ và bệnh viện nhận được thanh toán từ các công ty bảo hiểm y tế.Nó cũng liên quan đến việc giải quyết bất kỳ tranh chấp nào và theo dõi các khiếu nại đã bị trì hoãn hoặc từ chối.Thanh toán y tế là một loạt các thủ tục phức tạp đòi hỏi rất nhiều thời gian của các chuyên gia lành nghề.Trên thực tế, các bệnh viện lớn thường có toàn bộ bộ phận dành riêng cho thanh toán.Quá trình thanh toán y tế là rất quan trọng đối với bất kỳ tổ chức chăm sóc sức khỏe nào;Các bệnh viện và thực hành y tế không thể hoạt động mà không thanh toán từ các công ty bảo hiểm. Khi bạn đến văn phòng bác sĩ hoặc bệnh viện, một hồ sơ chi tiết được lưu giữ trong bất kỳ xét nghiệm, thủ tục hoặc kiểm tra nào được thực hiện trong điều trị tình trạng của bạn.Bất kỳ chẩn đoán được thực hiện bởi các nhân viên y tế cũng được ghi nhận.Đây là hồ sơ y tế của bạn và nó cung cấp thông tin cần thiết cho quy trình thanh toán.Sau khi bạn cung cấp thông tin bảo hiểm của bạn cho văn phòng bác sĩ hoặc bệnh viện, chu kỳ thanh toán y tế bắt đầu.Trước khi một hóa đơn được nộp cho một công ty bảo hiểm để thanh toán, nó phải được mã hóa.Trong quá trình mã hóa, mỗi dịch vụ hoặc thủ tục phải được cung cấp mã chữ và số dựa trên một hệ thống tiêu chuẩn hóa.Ở Hoa Kỳ, các thủ tục được cung cấp một mã dựa trên hướng dẫn sử dụng thuật ngữ thủ tục (CPT) hiện tại và chẩn đoán được mã hóa bằng hướng dẫn phân loại quốc tế về bệnh (ICD-9).Một số chương trình thanh toán y tế điện tử có thể tự động gán các mã này, bằng cách lấy thông tin trực tiếp từ hồ sơ y tế;Tuy nhiên, hóa đơn thường được nhân viên kiểm tra bằng tay để đảm bảo độ chính xác.Sau khi quá trình mã hóa được hoàn thiện, hóa đơn được truyền đến công ty bảo hiểm.Điều này thường được thực hiện bằng điện tử, nhưng trong một số trường hợp, một hóa đơn có thể được gửi qua fax hoặc thư tiêu chuẩn. Khi công ty bảo hiểm nhận được yêu cầu từ bác sĩ, thông tin được xem xét để xác định xem bệnh nhân có được bảo hiểm tại thời điểm dịch vụvà liệu điều trị có phù hợp cho chẩn đoán được gửi hay không.Nếu thủ tục hoặc điều trị nằm trong điều trị tiêu chuẩn và thông thường cho tình trạng đó, nó được coi là cần thiết về mặt y tế và dự luật được phê duyệt để thanh toán.Số tiền thanh toán sẽ phụ thuộc vào số tiền được phép, thay đổi tùy thuộc vào chính sách cụ thể của bạn và liệu bác sĩ của bạn có nằm trong danh sách các nhà cung cấp mạng hay không.Tiếp theo, công ty bảo hiểm sẽ gửi khoản thanh toán phù hợp bằng điện tử cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc gửi thông báo từ chối nếu yêu cầu không đáp ứng các tiêu chuẩn để thanh toán.Trong cả hai trường hợp, bệnh nhân cũng sẽ được thông báo về kết quả của yêu cầu.Điều này thường được thực hiện thông qua một lá thư gọi là thư giải thích về lợi ích (EOB), trong đó nêu chi tiết số tiền đã trả và phần của dự luật là trách nhiệm của bệnh nhân.Thư EOB cũng sẽ đưa ra lý do từ chối nếu không được thực hiệnđể thanh toán.Mã hóa y tế là một quy trình rất phức tạp và các lỗi nhập dữ liệu là khá phổ biến;Một yêu cầu có thể được gửi lại cho công ty bảo hiểm nhiều lần trước khi cuối cùng được thanh toán.Một khi công ty bảo hiểm đã thanh toán, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sau đó sẽ gửi hóa đơn cho bệnh nhân cho bất kỳ số dư còn lại, chẳng hạn như đồng thanh toán được khấu trừ hoặc chưa thanh toán.Mỗi nhà cung cấp có chính sách riêng về việc thu thập thanh toán từ bệnh nhân.Bộ Thanh toán y tế có thể cố gắng thu tiền từ bệnh nhân trong vài năm, mặc dù nhiều bệnh viện lớn hơn chuyển các khoản nợ cũ cho một cơ quan thu tiền, điều này giải phóng các thư ký thanh toán để tập trung vào hóa đơn hiện tại.