Apa itu catatan prosedur?

Catatan prosedur adalah dokumentasi prosedur medis yang ditambahkan ke bagan pasien setelah prosedur selesai.Catatan prosedur penting karena mereka dengan jelas menunjukkan prosedur mana yang telah dilakukan pada pasien, ketika dilakukan, dan apa hasil dari prosedur ini.Selain itu, mereka melindungi rumah sakit dan dokter dari dampak hukum dengan merekam data yang relevan dengan jelas dan ringkas tentang prosedur.Dalam beberapa kasus, templat catatan prosedur dapat digunakan untuk memastikan keseragaman.

Beberapa informasi terkandung dalam catatan prosedur.Nama dokter yang melakukan prosedur dan siapa pun yang hadir selalu dimasukkan, bersama dengan informasi terperinci tentang prosedur tersebut.Alih -alih hanya menyatakan bahwa kateter intravena ditempatkan, misalnya, catatan itu akan mengatakan di mana, kapan, mengapa, dan bagaimana.Catatan prosedur juga mencakup informasi tentang anestesi yang digunakan selama prosedur, dan biasanya juga mencakup catatan bahwa bahan steril dan protokol digunakan.Akhirnya, catatan prosedur juga mencakup bagian yang menyatakan bahwa informed consent diperoleh dari pasien, kecuali jika prosedur dilakukan selama keadaan darurat yang mengancam jiwa.

bersama dengan informasi lain dalam bagan pasien, catatan prosedur membantu membentuk gambaran lengkaptentang bagaimana pasien melakukannya, secara medis.Setiap profesional medis harus dapat mengambil grafik dan mengetahui segala sesuatu tentang kasus pasien, dari obat yang dimiliki pasien hingga segala sesuatu yang telah dilakukan untuk mengidentifikasi kondisi pasien dan mengobatinya.Catatan prosedur juga dapat bermanfaat, karena dokter akan mencatat temuan dan komplikasi, memperingatkan petugas medis lainnya tentang masalah yang harus diatasi.

Format untuk catatan prosedur cukup standar, dan termasuk dalam pelatihan untuk sebagian besar karier medis.Sekolah yang berspesialisasi dalam pendidikan kedokteran ingin memastikan bahwa lulusan mereka mampu menawarkan perawatan kesehatan yang berkualitas dan bahwa mereka dapat mendokumentasikan pekerjaan mereka dengan jelas dan dalam format yang dapat berdiri di pengadilan, jika perlu.Meskipun fokus utama dari sebuah catatan prosedur adalah meningkatkan perawatan pasien secara keseluruhan, perlindungan hukum biasanya dipertimbangkan ketika tenaga medis menulis catatan seperti itu, hanya untuk berada di sisi yang aman.

Untuk pasien, catatan prosedur mungkin tampak agak membingungkan, karena merekasering menggunakan terminologi medis yang kompleks atau singkatan.Pasien memang memiliki hak untuk melihat grafik medis mereka, dan jika mereka ingin tahu tentang apa pun dalam bagan mereka, mereka dapat berkonsultasi dengan dokter atau profesional medis untuk penjelasan yang jelas tentang informasi yang membingungkan.Di sebagian besar negara, pasien juga dapat mengajukan petisi untuk memperbaiki ketidakakuratan dalam bagan mereka, termasuk ketidakakuratan dalam catatan prosedur.