Τι είναι ο προσδιορισμός της εθνικής κάλυψης;

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, ένας εθνικός προσδιορισμός κάλυψης (NCD) είναι ένα σύνολο κατευθυντήριων γραμμών που δημοσιεύονται από τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services (CMS) που καθορίζουν το επίπεδο κάλυψης που θα επιτρέψουν τις ιατρικές διαδικασίες, τις υπηρεσίες ή τις προμήθειες του Medicare και.Η διαδικασία της Εθνικής Κάλυψης του Medicare εμφανίζεται σε περίοδο εννέα μηνών, με τις υπηρεσίες και τις διαδικασίες να περιορίζονται σε αντικείμενα που θεωρούνται ιατρικά απαραίτητα και κατάλληλα.Εκτός από την έρευνα που διεξήχθη από την ίδια την CMS, η μαρτυρία εμπειρογνωμόνων και οι κλινικές ενδείξεις από εξωτερικές πηγές που σχετίζονται με τα υπό εξέταση στοιχεία μελετώνται από την Συμβουλευτική Επιτροπή Ανάπτυξης και κάλυψης του Medicare Expectens και κάλυψης (MEDCAC) για τους πρώτους έξι μήνες.Οι τελευταίοι τρεις μήνες περιλαμβάνουν μια περίοδο 30 ημερών για δημόσια σχόλια και μια συνεδρία προγραμματισμού 60 ημερών για εφαρμογή.Στη συνέχεια, το CMS δημοσιεύει τις κατευθυντήριες γραμμές για τον προσδιορισμό της εθνικής κάλυψης, οι οποίες είναι δεσμευτικές για όλους τους παρόχους και τους πωλητές της Medicare.

Ο νόμος περί συνταγογραφούμενων φαρμάκων, βελτίωσης και εκσυγχρονισμού Medicare, που θεσπίστηκε από το Κογκρέσο των Ηνωμένων Πολιτειών το 2003, άλλαξε διάφορες πτυχές της διαδικασίας προσδιορισμού της εθνικής κάλυψης.Κάθε χρόνο, το CMS πρέπει να εκδώσει μια αναφορά που περιγράφει τους προσδιορισμούς της εθνικής κάλυψης που ολοκλήρωσε κατά τη διάρκεια του προηγούμενου έτους.Όλα τα αιτήματα NCD για καλυπτόμενα αντικείμενα ή υπηρεσίες που απαιτούν κλινικές δοκιμές ή εξωτερικές αξιολογήσεις πρέπει να ολοκληρωθούν εντός εννέα μηνών από την αίτηση.Για τις υπηρεσίες που δεν απαιτούν πρόσθετη ανάλυση αποδεικτικών στοιχείων, η διαδικασία πρέπει να ολοκληρωθεί εντός έξι μηνών.Το CMS πρέπει να καταχωρήσει όλες τις αποφάσεις στον ιστότοπό του και να ζητήσει δημόσια σχόλια και γνώμη, τα οποία πρέπει να συμπεριλάβει στην τελική έκθεση.

Ο καθορισμός της εθνικής κάλυψης δεν εκθέτει το ποσό του δολαρίου που το CMS θα πληρώσει για μια υπηρεσία ή ένα στοιχείο, ούτε καθορίζει έναν κωδικό για χρέωση.Απλά καθορίζει εάν και σε ποιο βαθμό το CMS θα παρέχει κάλυψη.Όταν μια συγκεκριμένη υπηρεσία, διαδικασία ή προϊόν δεν αντιμετωπίζεται από τον προσδιορισμό της εθνικής κάλυψης, οι μεμονωμένοι εργολάβοι της Medicare μπορούν να καθορίσουν την κάλυψη στο πλαίσιο ενός τοπικού προσδιορισμού κάλυψης (LCD), η οποία αφορά μόνο τη γεωγραφική περιοχή και τον πληθυσμό των ασθενών που εξυπηρετεί ο εν λόγω εργολάβος.Οι LCDs δεν είναι καθολικά δεσμευτικές σε άλλους εργολάβους και παρόχους.

Οποιοδήποτε άτομο μπορεί να υποβάλει αίτηση ή να ζητήσει έναν προσδιορισμό εθνικής κάλυψης για μια διαδικασία, υπηρεσία ή αντικείμενο.Το CMS θέτει την πρώτη προτεραιότητά του σε ασθενείς με Medicare και Medicaid, οι οποίοι έχουν ήδη εγγραφεί και είναι επιλέξιμοι να λαμβάνουν υπηρεσίες.Ένα συμβούλιο προσφυγών του τμήματος υπάρχει για να παράσχει έναν τρόπο να ασκήσει έφεση στην απόφαση CMS εντός 60 ημερών από την τελική του απόφαση.Τόσο το Συμβούλιο Εφετείων Τμήματος όσο και η Συμβουλευτική Επιτροπή Κάλυψης Medicare, η οποία συμβουλεύει το CMS σχετικά με το εάν ορισμένες υπηρεσίες είναι λογικές και ιατρικά απαραίτητες, αποτελούνται από μέλη που επιλέγονται για την τεχνογνωσία και την κατάρτησή τους σε ένα ευρύ φάσμα τεχνικών, ιατρικών και επιστημονικών περιοχών.