Xác định bảo hiểm quốc gia là gì?

Tại Hoa Kỳ, Xác định bảo hiểm quốc gia (NCD) là một bộ hướng dẫn được công bố bởi Trung tâm Dịch vụ Medicare và Trợ cấp y tế (CMS) xác định mức độ bảo hiểm mà Medicare và Medicaid sẽ cho phép các thủ tục, dịch vụ hoặc vật tư y tế.Quá trình bảo hiểm quốc gia Medicare xảy ra trong khoảng thời gian chín tháng, với các dịch vụ và quy trình giới hạn ở các mặt hàng được coi là cần thiết về mặt y tế và phù hợp.Ngoài nghiên cứu được thực hiện bởi chính CMS, lời khai của chuyên gia và bằng chứng lâm sàng từ các nguồn bên ngoài có liên quan đến các mục đang được xem xét được nghiên cứu bởi Ủy ban Tư vấn bảo hiểm và phát triển bảo hiểm của Medicare (MEDCAC) trong sáu tháng đầu tiên.Ba tháng cuối cùng bao gồm khoảng thời gian 30 ngày cho các bình luận công khai và phiên lập kế hoạch 60 ngày để thực hiện.CMS sau đó xuất bản các hướng dẫn xác định bảo hiểm quốc gia, ràng buộc đối với tất cả các nhà cung cấp và nhà cung cấp Medicare.

Đạo luật về thuốc theo toa, cải tiến và hiện đại hóa của Medicare, do Quốc hội Hoa Kỳ ban hành năm 2003, đã thay đổi một số khía cạnh của quá trình xác định bảo hiểm quốc gia.Mỗi năm, CMS phải đưa ra một báo cáo mô tả các quyết định bảo hiểm quốc gia mà nó đã hoàn thành trong năm trước.Tất cả các yêu cầu NCD cho các mặt hàng hoặc dịch vụ được bảo hiểm yêu cầu thử nghiệm lâm sàng hoặc đánh giá bên ngoài phải được hoàn thành trong vòng chín tháng kể từ khi yêu cầu.Đối với những dịch vụ không yêu cầu phân tích bằng chứng bổ sung, quy trình phải được hoàn thành trong vòng sáu tháng.CMS phải đăng ký tất cả các quyết định trên trang web của mình và thu hút bình luận và ý kiến công khai mà nó phải bao gồm trong báo cáo cuối cùng.Một quyết định bảo hiểm quốc gia không đặt ra số tiền đô la mà CMS sẽ trả cho một dịch vụ hoặc mặt hàng, cũng không chỉ định mã để thanh toán.Nó chỉ đơn giản là xác định xem CMS sẽ cung cấp bảo hiểm đến mức nào và đến mức nào.Khi một dịch vụ, quy trình hoặc sản phẩm cụ thể không được giải quyết bằng xác định bảo hiểm quốc gia, các nhà thầu Medicare cá nhân có thể xác định phạm vi bảo hiểm theo xác định bảo hiểm địa phương (LCD), chỉ liên quan đến khu vực địa lý và dân số bệnh nhân được phục vụ bởi nhà thầu đó.LCD không ràng buộc phổ biến đối với các nhà thầu và nhà cung cấp khác.Bất kỳ người nào cũng có thể nộp đơn xin hoặc yêu cầu xác định bảo hiểm quốc gia cho một thủ tục, dịch vụ hoặc mục.CMS đặt ưu tiên hàng đầu của mình đối với bệnh nhân Medicare và Trợ cấp y tế, những người đã đăng ký và đủ điều kiện nhận dịch vụ.Một hội đồng kháng cáo của bộ phận tồn tại để cung cấp một cách để kháng cáo quyết định của CMS trong vòng 60 ngày kể từ khi quyết định cuối cùng.Cả Ủy ban Kháng cáo của Bộ và Ủy ban Tư vấn Bảo hiểm Medicare, tư vấn cho CMS về việc liệu một số dịch vụ nhất định có hợp lý và cần thiết về mặt y tế hay không, bao gồm các thành viên được chọn cho chuyên môn và đào tạo của họ trong một loạt các lĩnh vực kỹ thuật, y tế và khoa học.