Τι είναι οι οργανισμοί συντήρησης υγείας;

Οι οργανισμοί συντήρησης υγείας είναι μεγάλες ομάδες ασφαλιστικών εταιρειών που παρέχουν συγκεκριμένο τύπο κάλυψης ασφάλισης υγείας.Τέτοιες εταιρείες σχεδιάστηκαν με τις αρχές της συγκράτησης του κόστους και της εξοικονόμησης κόστους.Ένα άτομο μπορεί να αποκτήσει ασφάλιση υγείας μέσω ενός HMO είτε ιδιωτικά, μέσω ενός σχεδίου που επιβάλλεται από τον εργοδότη είτε μέσω ενός κυβερνητικού επιβαθμισμένου σχεδίου όπως το Medicaid.

Οι περιορισμοί δημιουργούνται από οργανισμούς συντήρησης υγείας σχετικά με τους τύπους ιατρικής περίθαλψης που μπορεί να αποκτήσει ένα άτομο, για τον περιορισμό του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης που καταβάλλονται.Για παράδειγμα, ένα HMO γενικά απαιτεί ένα καλυμμένο άτομο να πάει σε γιατρό που βρίσκεται στο δίκτυό του.Αυτό σημαίνει ότι ο γιατρός αποτελεί μέρος συμφωνίας με την HMO, συνεργάζεται με τον οργανισμό και έχει γενικά συμφωνήσει να χρεώσει χαμηλότερα ποσοστά ή να παράσχει κάποια παραχώρηση ή όφελος για τον οργανισμό συντήρησης της υγείας που διατηρεί το κόστος χαμηλότερο.

Άλλοι περιορισμοί ισχύουν γενικά για έναν καταναλωτή που λαμβάνει ασφάλιση μέσω οργανισμών συντήρησης υγείας.Για παράδειγμα, ένας ασφαλισμένος συνήθως πρέπει να λάβει μια παραπομπή σε έναν ειδικό πριν μπορέσει να δει και να δει έναν τέτοιο γιατρό, εκτός αν ο ασφαλισμένος θέλει να πληρώσει τον εαυτό του.Η παραπομπή μπορεί να ληφθεί αν και η διαβούλευση με έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας στο δίκτυο.Ο ασθενής θα αναφέρεται συνήθως σε ειδικό στο δίκτυο.

Οι οργανισμοί συντήρησης υγείας διαχειρίζονται επίσης άλλες πτυχές της περίθαλψης, εκτός από την τοποθέτηση του κανόνα σχετικά με τις επισκέψεις γιατρού.Οι γιατροί και οι ασθενείς γενικά πρέπει να λάβουν έγκριση για ορισμένους τύπους θεραπείας ή ιατρικής περίθαλψης.Οι οργανισμοί συντήρησης υγείας έχουν τους δικούς τους γιατρούς για το προσωπικό που αναθεωρούν τις αξιώσεις και τις συστάσεις θεραπείας για να διαπιστώσουν εάν η ασφαλιστική εταιρεία θα καλύψει τέτοιες μεθόδους θεραπείας.

Η διαχείριση από την ασφαλιστική εταιρεία της υγειονομικής περίθαλψης είναι ουσιαστικά η βασική πτυχή του τι είναι ένα HMO.Αντί για έναν γιατρό και έναν ασθενή που αποφασίζει για τη φροντίδα, ο οργανισμός συντήρησης της υγείας παίζει ρόλο στη λήψη αποφάσεων θεραπείας, με αποτέλεσμα το κόστος.Τέτοιες ασφαλιστικές εταιρείες κοστίζουν γενικά λιγότερο από την ασφάλιση σημείων εξυπηρέτησης (POS), λόγω των προσπαθειών συγκράτησης του κόστους που ενσωματώνονται στο HMO. Οι HMOs συχνά αναφέρονται ως οργανισμοί διαχείρισης φροντίδας λόγω της συμμετοχής τους με τους ελέγχους των πτυχών της περίθαλψης.Αυτή η συμμετοχή με τη θεραπεία ενός ασθενούς έχει κερδίσει κριτική HMOS από ορισμένους σχολιαστές και γιατρούς.Είναι, ωστόσο, μια δημοφιλής μέθοδος προσφοράς ασφάλισης στους πελάτες.Στην πραγματικότητα, σε ορισμένα κράτη, η κυβέρνηση έχει υπερασπιστεί την ασφάλιση Medicaid ή Medicare σε HMO, οι οποίοι παρέχουν ασφαλιστική κάλυψη σε ασθενείς και διαχειρίζονται τη φροντίδα αυτών των ατόμων για να μειώσουν το κόστος της ασφαλιστικής κάλυψης που χρηματοδοτείται από την κυβέρνηση.