Ano ang mga organisasyon sa pagpapanatili ng kalusugan?

Ang mga organisasyon sa pagpapanatili ng kalusugan ay mga malalaking grupo ng mga kumpanya ng seguro na nagbibigay ng isang tiyak na uri ng saklaw ng seguro sa kalusugan.Ang mga nasabing kumpanya ay dinisenyo na may mga prinsipyo ng paglalagay ng gastos at pag -iimpok sa gastos sa isip.Ang isang tao ay maaaring makakuha ng seguro sa kalusugan sa pamamagitan ng isang HMO alinman sa pribado, sa pamamagitan ng isang plano na sinusuportahan ng employer, o sa pamamagitan ng isang plano na sinusuportahan ng gobyerno tulad ng Medicaid.

Ang mga limitasyon ay nilikha ng mga organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan tungkol sa mga uri ng pangangalagang medikal na maaaring makuha ng isang tao, upang limitahan ang mga gastos sa pangangalaga sa kalusugan na binabayaran.Halimbawa, ang isang HMO sa pangkalahatan ay nangangailangan ng isang sakop na tao na pumunta sa isang doktor na nasa network nito.Nangangahulugan ito na ang doktor ay bahagi ng isang kasunduan sa HMO, nakikipagtulungan sa samahan, at sa pangkalahatan ay sumang -ayon na singilin ang mas mababang mga rate o kung hindi man ay magbigay ng ilang konsesyon o benepisyo sa organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan na nagpapanatili ng mas mababa.

Ang iba pang mga limitasyon ay karaniwang nalalapat sa isang mamimili na nakakakuha ng seguro sa pamamagitan ng mga organisasyon sa pagpapanatili ng kalusugan.Halimbawa, ang isang nakaseguro ay karaniwang dapat makakuha ng isang referral sa isang espesyalista bago siya makakapunta at makita ang gayong doktor, maliban kung nais ng nasiguro na bayaran ang kanyang mga gastos sa kanyang sarili.Ang referral ay maaaring makuha kahit na ang konsultasyon sa isang in-network na pangunahing manggagamot sa pangangalaga.Ang pasyente ay karaniwang tinutukoy sa isang espesyalista sa network.Ang mga organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan ay pinamamahalaan din ang iba pang mga aspeto ng pangangalaga, bilang karagdagan sa paglalagay ng panuntunan tungkol sa mga pagbisita sa doktor.Ang mga doktor at pasyente sa pangkalahatan ay kailangang makakuha ng pag -apruba para sa ilang mga uri ng paggamot o pangangalagang medikal.Ang mga organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan ay may sariling mga doktor sa mga kawani na suriin ang mga pag -aangkin at mga rekomendasyon sa paggamot upang matukoy kung ang kumpanya ng seguro ay saklaw ang mga pamamaraan ng paggamot.

Ang pamamahala ng kumpanya ng seguro ng pangangalaga sa kalusugan ay mahalagang pangunahing aspeto ng kung ano ang isang HMO.Sa halip na isang doktor at pasyente na nagpapasya sa pangangalaga sa kanilang sarili, ang organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan ay may papel sa paggawa ng mga desisyon sa paggamot, na may isang mata patungo sa gastos.Ang nasabing mga kompanya ng seguro sa pangkalahatan ay nagkakahalaga ng mas mababa kaysa sa seguro sa point-of-service (POS), dahil sa mga pagsisikap sa paglalagay ng gastos na binuo sa HMO.Ang pagkakasangkot na ito sa paggamot ng mga pasyente ay nakakuha ng pagpuna sa HMOS ng ilang mga komentarista at mga doktor.Gayunman, ito ay isang tanyag na pamamaraan ng pag -aalok ng seguro sa mga customer.Sa katunayan, sa loob ng ilang mga estado, ang gobyerno ay na-subcontracted ang Medicaid o Medicare Insurance sa HMO, na nagbibigay ng saklaw ng seguro sa mga pasyente at pinamamahalaan ang pangangalaga ng mga indibidwal na ito upang bawasan ang mga gastos ng saklaw ng seguro na pinondohan ng gobyerno.