Apa itu organisasi pemeliharaan kesehatan?

Organisasi pemeliharaan kesehatan adalah kelompok besar perusahaan asuransi yang menyediakan jenis perlindungan asuransi kesehatan tertentu.Perusahaan semacam itu dirancang dengan prinsip -prinsip penahanan biaya dan penghematan biaya dalam pikiran.Seseorang dapat memperoleh asuransi kesehatan melalui HMO baik secara pribadi, melalui rencana yang disubsidi oleh pemberi kerja, atau melalui rencana yang disubsidi pemerintah seperti Medicaid.

Keterbatasan diciptakan oleh organisasi pemeliharaan kesehatan mengenai jenis perawatan medis yang dapat diperoleh seseorang, untuk membatasi biaya perawatan kesehatan yang dibayarkan.Misalnya, HMO umumnya membutuhkan orang yang tertutup untuk pergi ke dokter yang ada di jaringannya.Ini berarti bahwa dokter adalah bagian dari perjanjian dengan HMO, bekerja dengan organisasi, dan umumnya setuju untuk mengenakan tarif yang lebih rendah atau memberikan beberapa konsesi atau manfaat bagi organisasi pemeliharaan kesehatan yang menjaga biaya lebih rendah.

Keterbatasan lain umumnya berlaku untuk konsumen yang memperoleh asuransi melalui organisasi pemeliharaan kesehatan.Misalnya, tertanggung biasanya harus mendapatkan rujukan ke spesialis sebelum dia bisa pergi dan menemui dokter seperti itu, kecuali jika tertanggung ingin membayar biaya sendiri.Rujukan dapat diperoleh melalui konsultasi dengan dokter perawatan primer dalam jaringan.Pasien biasanya akan dirujuk ke spesialis dalam jaringan.

Organisasi pemeliharaan kesehatan juga mengelola aspek perawatan lainnya, selain menempatkan aturan tentang kunjungan dokter.Dokter dan pasien umumnya harus mendapatkan persetujuan untuk jenis perawatan atau perawatan medis tertentu.Organisasi pemeliharaan kesehatan memiliki dokter sendiri pada staf yang meninjau klaim dan rekomendasi perawatan untuk menentukan apakah perusahaan asuransi akan mencakup metode perawatan tersebut.

Manajemen oleh perusahaan asuransi perawatan kesehatan pada dasarnya adalah aspek kunci dari apa itu HMO.Alih -alih seorang dokter dan pasien yang memutuskan perawatan sendiri, organisasi pemeliharaan kesehatan memainkan peran dalam membuat keputusan perawatan, dengan pandangan terhadap biaya.Perusahaan asuransi tersebut umumnya harganya kurang dari asuransi point-of-service (POS), karena upaya penahanan biaya yang dibangun ke dalam HMO.

HMO sering disebut sebagai organisasi perawatan terkelola karena keterlibatan mereka dengan mengendalikan aspek perawatan.Keterlibatan dengan pengobatan pasien ini telah mendapatkan kritik HMOS oleh beberapa komentator dan dokter.Namun, ini merupakan metode yang populer untuk menawarkan asuransi kepada pelanggan.Faktanya, dalam beberapa negara bagian, pemerintah telah mensubkontrakkan Medicaid atau Medicare Insurance kepada HMO, yang memberikan perlindungan asuransi kepada pasien dan yang mengelola perawatan orang-orang ini untuk menurunkan biaya perlindungan asuransi yang didanai pemerintah.