Τι είναι ένα δίκτυο διαχείρισης φροντίδας;

Ένα δίκτυο διαχειριζόμενης φροντίδας είναι μια ομάδα ιατρών, νοσοκομείων και άλλων εγκαταστάσεων υγειονομικής περίθαλψης που έχουν συμβληθεί να παρέχουν υπηρεσίες σε ασφαλιστικούς πελάτες με σταθερά επιτόκια.Κάθε ασφαλιστική εταιρεία καθορίζει τα όρια αμοιβών και τις συνεισφορές των ασθενών για κάθε συγκεκριμένη διαδικασία και όλοι οι πάροχοι στο δίκτυο συμφωνούν με αυτούς τους όρους.Σε πολλές χώρες που δεν προσφέρουν δημόσια υγειονομική περίθαλψη, αυτό είναι το πρωταρχικό μοντέλο ασφαλιστικήςεκτεταμένο δίκτυο διαχείρισης φροντίδας.Όταν ένας ασθενής αντιμετωπίζεται, χρεώνεται αμέσως για τη συμβολή του και το υπόλοιπο του νομοσχεδίου αποστέλλεται στην ασφαλιστική εταιρεία.Η ασφαλιστική εταιρεία εξετάζει το νομοσχέδιο, το προσαρμόζει σύμφωνα με τους όρους των συμβάσεων, στέλνει μια ειδοποίηση κάλυψης τόσο στον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης όσο και στον ασθενή και πληρώνει το εγκεκριμένο τμήμα του νομοσχεδίου απευθείας στον πάροχο περίθαλψης.Το μοντέλο δικτύου φροντίδας είναι το σύστημα κωδικοποίησης.Χωρίς αυτό, η διαδικασία θα ήταν σχεδόν αδύνατη να διαχειριστεί.Κάθε διαδικασία έχει εκχωρηθεί ένας κώδικας και η εγκεκριμένη τιμολόγηση φορτώνεται σε μια βάση δεδομένων υπολογιστή που βασίζεται σε αυτούς τους κωδικούς.Εάν ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης κωδικοποιεί εσφαλμένα νομοσχέδιο, θα καθυστερήσει και μπορεί να αρνηθεί εξ ολοκλήρου.

Σε μοντέλο δικτύου διαχείρισης, η ασφαλιστική εταιρεία θέτει επίσης τα ποσοστά συνεισφοράς των ασθενών.Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι επισκέψεις γιατρών, οι συνταγές, οι επισκέψεις σε αίθουσες έκτακτης ανάγκης και οι διαμονές του νοσοκομείου χρεώνονται στον ασθενή με επίπεδη αμοιβή, που ονομάζεται Co-Pay.Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό το τέλος μπορεί να είναι ένα επίπεδο ποσοστό του συνολικού λογαριασμού.Οι ασθενείς ενδέχεται να χρειαστούν να επιλέξουν έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας και η συν-πληρωμή για επισκέψεις σε αυτόν τον γιατρό είναι συνήθως χαμηλότερη από ό, τι για επισκέψεις σε ειδικούς.Οι ασθενείς μπορεί επίσης να έχουν μια έκπτωση, ένα καθορισμένο ποσό που πρέπει να πληρώσουν σε ετήσια βάση πριν αρχίσει η ασφάλιση να καλύπτει τα έξοδα.Προτιμώμενα, ή στο δίκτυο, οι πάροχοι είναι συχνά εκείνοι που συμφώνησαν να δεχτούν χαμηλότερη αποζημίωση για υπηρεσίες και ο συν-πληρωμής ασθενών είναι γενικά ο χαμηλότερος για αυτούς τους γιατρούς και τις εγκαταστάσεις.Οι μη προτιμώμενοι, ή εκτός δικτύου, οι πάροχοι είτε αρνήθηκαν να συμβάλουν με την ασφαλιστική εταιρεία είτε έχουν ζητήσει σημαντικά υψηλότερο ποσοστό για υπηρεσίες.Η χρήση αυτών των παρόχων και υπηρεσιών γενικά συνεπάγεται υψηλότερη συν-πληρωμή ασθενούς ή δεν μπορεί να καλυφθεί καθόλου.Υπάρχει παρόμοια κατάσταση με συνταγογραφούμενα φάρμακα.